L’obésité et le syndrome d'apnées du sommeil (SAS) sont deux troubles qui ne sont pas simplement concomitants. Ils s’alimentent mutuellement :le SAS s’aggrave avec la prise de poids et un SAS non traité peut contribuer à un risque cardiovasculaire accru. Pendant des années, nos outils de traitement du SAS se sont limités à la ventilation en pression positive continue et à la chirurgie. Aujourd'hui, nous entrons dans une nouvelle ère où la prise en charge de l'obésité par des modifications du mode de vie, la chirurgie et/ou des médicaments contre l'obésité hautement efficaces est apparue comme une stratégie modificatrice de la maladie pour traiter le SAS. Dans cette chronique, je réponds aux questions les plus pressantes concernant le lien entre l'obésité et le SAS et je propose des conseils cliniques pour aider les professionnels de santé spécialisés dans la médecine du sommeil à optimiser la prise en charge du SAS modéré à sévère chez les patients obèses.

Quelle est la force des preuves étayant la perte de poids comme intervention modificatrice de la maladie dans le SAS ?

Depuis des décennies, les données scientifiques identifient systématiquement l'obésité comme le facteur de risque le plus important du SAS et montrent que la perte de poids réduit la gravité du SAS selon les scores de l'Index Apnées-Hypopnées (IAH). Des ensembles de données tels que ceux du programme de recherche NIH All of Us suggèrent que l'obésité représente jusqu'à 50 % de la prévalence du SAS dans les populations représentées à travers les États-Unis. Des données randomisées contrôlées de haute qualité confirment la causalité, et une méta-régression portant sur plus de 2 500 patients montre une variation d'environ 0,45 événement IAH/heure par 1 % de perte de poids, selon l'étude.

De plus, les essais SURMOUNT-OSA ont montré que le tirzépatide, un médicament contre l'obésité très efficace, entraînait une perte de poids de 18 % à 20 %, réduisait l'IAH d'environ 20 à 24 événements/heure et améliorait la pression artérielle et les marqueurs inflammatoires chez les adultes souffrant d'obésité et de SAS modéré à sévère, par rapport au placebo. Ceci est essentiel car les marqueurs du risque cardiovasculaire ont été améliorés, et les patients atteints de SAS présentent également des compositions corporelles défavorables, telles qu'une augmentation de l'adiposité viscérale, glossale et d'autres types d'adiposité, qui augmentent ensuite leur risque de développer certains facteurs de risque cardiovasculaire, comme le diabète de type 2 (DT2), l'hypertension et la dyslipidémie.

Le traitement de l'obésité ne vise pas seulement à soulager les symptômes du SAS, il modifie également le cours de la maladie et d'autres facteurs de risque cardiométaboliques que présentent couramment les patients.

Comment la pharmacothérapie se compare-t-elle aux modifications du mode de vie seules dans la prise en charge de l'obésité ?

Les modifications du mode de vie sont fondamentales, mais ces interventions seules ne conduisent pas à des changements significatifs ou durables du poids qui soutiennent les résultats que nous espérons chez nos patients obèses. Les modifications du mode de vie seules entraînent une perte de poids moyenne de 8 %, qui est rarement durable. Les médicaments contre l'obésité de première génération ou plus anciens entraînent généralement une perte de poids durable de 4 % à 9 % pendant la durée du traitement.

Aujourd'hui, les médicaments de deuxième génération, notamment un analogue du GLP-1 à action prolongée (sémaglutide) et un double-agoniste des récepteurs du GIP et du GLP-1 (tirzépatide), permettent d'obtenir une perte de poids comprise entre 14 % et 20 % chez les patients obèses et ne souffrant pas de DT2. Cette perte de poids significative se traduit par ce qui a été rapporté dans les essais SURMOUNT-OSA sur le tirzépatide : des réductions nettement plus importantes du score IAH. L'essai SCALE a évalué le liraglutide, un agoniste des récepteurs GLP-1 de première génération approuvé par la FDA, comme traitement pour les adultes souffrant d'obésité et de SAS modéré à sévère, mais il n'a conduit qu'à une réduction moyenne de 6 % de la perte de poids et de 6 événements IAH/heure.

En matière de pharmacothérapie, le message à retenir est que le traitement combiné est essentiel. Les modifications du mode de vie s'appuient sur des habitudes saines, tandis que la pharmacothérapie permet aux patients d'atteindre plus rapidement le niveau de perte de poids nécessaire pour obtenir des résultats cliniquement significatifs, notamment une amélioration de l'IAH et d'autres résultats cardiométaboliques. De plus, la chirurgie bariatrique continue de jouer un rôle dans la prise en charge de l'obésité. Elle entraîne une perte de poids moyenne comprise entre 20 % et 30 % du poids initial des patients, selon la procédure. Cependant, la chirurgie bariatrique n'est pas curative pour l'obésité, et les patients pourraient être moins enclins à choisir cette option thérapeutique maintenant que nous disposons de médicaments contre l'obésité hautement efficaces et non invasifs.

Comment le traitement à base d'incrétines affecte-t-il l'architecture du sommeil des patients selon leur score IAH ?

Des études telles que SURMOUNT-OSA montrent que les traitements à base d'incrétines (c'est-à-dire le tirzépatide) peuvent réduire considérablement les scores IAH. Cela résulte probablement du traitement des facteurs structurels du SAS, tels que l'adiposité excessive, la graisse des voies aériennes supérieures et la graisse de la langue, ce qui améliore la mécanique respiratoire. Le tirzépatide a également démontré son efficacité en dehors de la perte de poids et de la réduction du score IAH, en améliorant les résultats liés au sommeil rapportés par les patients. Au cours de cette étude, les patients ont constaté un effet positif sur certains symptômes du SAS, notamment une amélioration du fonctionnement et une diminution des troubles du sommeil. Il existe donc probablement de nombreuses façons dont un traitement à base d'incrétines comme le tirzépatide peut modifier la composition corporelle et le poids des patients de manière à améliorer leur mécanique respiratoire et leur sommeil.

Quelles sont les bonnes pratiques que vous suivez lorsque vous initiez et surveillez un traitement pharmacologique pour un SAS modéré à sévère ?

Le traitement par pression positive continue (PPC) peut être poursuivi en tant que traitement de première intention en fonction de la gravité de la maladie et des symptômes des patients. Vous pensez peut-être que, quelle que soit la gravité de la maladie, nous pouvons simplement prescrire du tirzépatide aux patients. Mais si les améliorations rapportées dans les preuves sont dues à l'importance de la perte de poids obtenue, les patients ne commenceront pas à perdre du poids dès la première injection. Par conséquent, ils devraient constater une amélioration de leur état de santé général s'ils utilisent un traitement PPC dès le début. Le tirzépatide doit donc être ajouté au traitement PPC, en fonction du patient ; il ne doit pas remplacer le traitement PPC tant qu'une amélioration n'a pas été démontrée au niveau du sommeil des patients, des scores IAH et des autres marqueurs surveillés.

De plus, les professionnels de santé doivent tenir compte des critères d'indication approuvés pour le tirzépatide, qui détermineront également la prise en charge financière des patients par leur assurance. Pour de nombreux contrats d'assurance maladie, les patients doivent avoir un IMC ≥ 30 kg/m² pour bénéficier d'une indication spécifique au SAS, mais nous pouvons prescrire du tirzépatide aux patients ayant un IMC ≥ 27 kg/m² et ≥ 1 comorbidité liée au poids ou affection comorbide (par exemple, le SAS) en utilisant l'indication spécifique à la perte de poids. Une fois le traitement commencé, la dose de tirzépatide doit être ajustée progressivement en fonction des résultats cliniques et de la tolérance du patient.

Lorsqu'on utilise des médicaments contre l'obésité, il est important d'éduquer les patients sur les modifications alimentaires à apporter afin de répondre à leurs besoins nutritionnels. De plus, les professionnels de santé doivent intégrer l'activité physique dans les plans de traitement afin d'atténuer la perte de masse maigre. Il s'agit d'un élément essentiel de toute mesure visant à perdre du poids. Les professionnels de santé doivent également informer les patients du risque d'effets indésirables (EI) gastro-intestinaux liés à la prise d'un médicament contre l'obésité. Étant donné que certains médicaments contre l'obésité ralentissent la vitesse de vidange gastrique, nous devons aider les patients à comprendre comment leurs habitudes alimentaires, notamment la taille des portions ou la teneur en matières grasses des repas, peuvent influer sur leur risque d'EI. Il est important que les patients soient attentifs à leur niveau de faim et de satiété afin de pouvoir modifier la vitesse, le volume ou la quantité de nourriture qu'ils consomment pour atténuer le risque d'EI, en particulier les nausées. La dose du traitement à base d'incrétines peut également avoir une incidence sur les EI liés au traitement chez les patients. En effet, plus la dose est élevée ou plus l'augmentation est rapide, plus le risque d'EI gastro-intestinaux est important.

Enfin, les professionnels de santé doivent assurer un suivi régulier de leurs patients. Il ne s'agit pas d'une situation où l'on peut « mettre en place et laisser faire », car nous devons surveiller le poids, la tension artérielle, l'observance du traitement et les effets indésirables des patients, ainsi qu'ajuster leur traitement, en particulier s'ils prennent des hypotenseurs ou des antidiabétiques. Ces derniers peuvent devoir être adaptés du fait des effets positifs de la perte de poids ou de l'effet direct du traitement à base d'incrétines sur l'amélioration de la glycémie, par exemple. Les patients doivent revenir pour un suivi mensuel pendant la période d'ajustement posologique, voire plus fréquemment, en fonction de leurs comorbidités et de leurs besoins. Il est important de noter que les patients doivent également consulter régulièrement leur spécialiste du sommeil afin de faire ajuster la pression de leur PPC ou de refaire un test d'apnée du sommeil pour déterminer si leur SAS s'améliore comme prévu.

Y a-t-il d'autres éléments à prendre en considération lors de la consultation des patients sur les options de traitement contre l'obésité ?

Les professionnels de santé doivent définir des attentes réalistes avec leurs patients concernant l'ampleur de la perte de poids observée à la fois dans les essais cliniques et dans les données réelles sur la distribution naturelle de la perte de poids. Tout le monde ne perd pas le poids moyen rapporté dans les essais cliniques. Nous devons donc assurer un suivi auprès des patients et modifier le traitement si nous constatons une variation trop importante ou insuffisante du poids, afin de garantir que les mesures prises sont cliniquement appropriées et adaptées aux besoins du patient.

De plus, veillez à ce que les patients comprennent que le traitement du SAS ne se limite pas à la perte de poids. Nous recherchons d'autres marqueurs tels que l'amélioration des scores IAH ou leur état subjectif en termes d'énergie et de degré de lucidité. Pour certains patients, nous pouvons également surveiller leur tension artérielle et d'autres marqueurs cardiométaboliques tels que l'A1C ou la fonction hépatique pour certaines comorbidités.

Qui devrait faire partie de l'équipe soignante des patients atteints de SAS modéré à sévère et d'obésité qui prennent des médicaments contre l'obésité ?

L'équipe médicale principale chargée du traitement du SAS et de l'obésité combinés comprend les équipes spécialisées dans la médecine du sommeil et l'obésité ou l'endocrinologie, en collaboration avec le médecin traitant, un diététicien agréé, des spécialistes en santé comportementale, si nécessaire ou disponibles, et un pharmacien. Ces personnes peuvent vous aider à définir vos objectifs, à ajuster les doses, à accéder aux traitements et à résoudre d'autres problèmes. Les membres auxiliaires de l'équipe soignante peuvent également inclure des inhalothérapeutes. Pour la prise en charge de l'obésité de manière plus générale, en particulier pour les patients suivant un traitement ne comprenant pas de médicament contre l'obésité, l'équipe de soins pourrait inclure leur équipe de chirurgie bariatrique et d'autres spécialistes cardiométaboliques (par exemple, des hépatologues, des cardiologues et autres).

Il est essentiel de noter que les soins intégrés dispensés en équipe constituent le meilleur moyen d'offrir des soins durables centrés sur le patient et d'obtenir des résultats significatifs pour cette population de patients.

Quels sont les obstacles courants à la mise en œuvre des traitements contre l'obésité dans les soins liés au SAS et comment les surmonter ?

Les spécialistes du sommeil travaillent souvent en vase clos au sein de leur système de santé, et l'obésité est fréquemment traitée séparément. Je pense que c'est un défi incroyablement difficile à relever, surtout si l'on considère que l'obésité touche plus de 40 % de la population adulte mondiale. Nous devons établir une relation plus étroite et une collaboration plus forte entre les spécialistes du sommeil, les endocrinologues, les spécialistes de l'obésité et les prestataires de soins primaires qui contribuent à coordonner les soins prodigués aux patients.

La prise en charge par l'assurance maladie et les autorisations préalables restent les principaux obstacles à l'accès à des traitements fondés sur des données probantes, tels que le tirzépatide, pour le traitement du SAS modéré à sévère. Il est important que les professionnels de santé remplissent les documents nécessaires et les autorisations préalables en utilisant un langage conforme aux directives, en veillant à documenter des éléments tels que la gravité de la maladie des patients selon l'étude du sommeil, l'IMC, les comorbidités et les risques. Sachez que même si les patients ne bénéficient pas d'une couverture d'assurance maladie pour le tirzépatide dans le cadre de l'indication SAS, ils peuvent bénéficier d'une couverture dans le cadre de l'indication perte de poids ou DT2 si l'une de ces comorbidités est présente. Je fais preuve de prudence en mentionnant ici le sémaglutide, car il ne s'agit pas d'un traitement éprouvé contre le SAS. À l'avenir, d'autres indications pourraient émerger pour le sémaglutide en médecine du sommeil.

Du point de vue de l'observance et des coûts, ce sont là des défis que les patients doivent relever avec l'aide des professionnels de santé. Tout d'abord, il est essentiel que les professionnels de santé considèrent l'obésité comme une maladie chronique, dont le traitement s'inscrit dans la durée. Et il y aura probablement des changements/réformes en matière d'assurance maladie au fil du temps, qui auront des répercussions sur les patients. Pour l'instant, il peut être utile d'aider les patients à s'y retrouver du mieux possible et de les informer des autres aides financières ou programmes d'aide aux patients dont ils peuvent bénéficier.

À quoi ressemble le suivi à long terme des patients atteints de SAS modéré à sévère et d'obésité qui prennent des médicaments contre l'obésité ?

Celui-ci doit être personnalisé pour chaque patient dès le début de la planification du traitement et doit inclure tous les éléments que j'ai mentionnés précédemment (c'est-à-dire le titrage, la surveillance et les exigences en matière de sécurité). Une fois que le poids des patients s'est stabilisé, ceux-ci doivent consulter leur spécialiste en médecine du sommeil afin de vérifier et d'ajuster leur traitement contre le SAS, si nécessaire. Il se peut qu'ils n'aient pas besoin de la même dose de médicaments contre l'obésité pour maintenir leur perte de poids que celle dont ils avaient initialement besoin pour la provoquer. Les professionnels de santé doivent donc déterminer si une diminution de la dose est nécessaire et discuter des risques potentiels de reprise de poids en cas d'arrêt du traitement par médicaments contre l'obésité.

Existe-t-il d'autres moyens de mesurer le succès au-delà des réductions cliniquement significatives des scores IAH ou du poids ?

L'IAH ne donne qu'une vision partielle du succès du traitement du SAS. Les professionnels de santé peuvent également évaluer la charge hypoxique des patients, leur fonctionnement diurne, leur tension artérielle et la qualité du sommeil rapportée par les patients afin de mesurer le succès du traitement. Les études utilisent souvent des outils validés, tels que l'échelle de somnolence d'Epworth ou le questionnaire PROMIS sur les troubles du sommeil, qui peuvent également être utilisés dans la pratique clinique comme mesures tangibles, objectives et séquentielles pour évaluer l'efficacité d'un traitement. Mais sur le plan clinique, les professionnels de santé peuvent évaluer la glycémie, la tension artérielle et d'autres paramètres des patients afin de déterminer s'il y a une amélioration globale de leur état de santé.

Vos réflexions

Le SAS est une maladie chronique complexe qui ne peut et ne doit pas être traitée individuellement. Les professionnels de santé devraient plutôt considérer cela sous l'angle de la prise en charge des maladies chroniques, où nous pouvons utiliser une perte de poids durable et cliniquement significative grâce à diverses options thérapeutiques afin d'améliorer les résultats. Notre responsabilité consiste à intégrer tous ces outils à notre disposition de manière réfléchie et centrée sur le patient, et à garantir un accès équitable au mieux de nos capacités, afin que les avantages des thérapies nouvelles et émergentes profitent aux patients qui en ont le plus besoin.

Utilisez-vous actuellement le tirzépatide dans la prise en charge de vos patients souffrant d'obésité et de SAS modéré à sévère ? Vous pouvez participer à la conversation en répondant à la question du sondage et en publiant un commentaire ci-dessous.