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Comentarios: estudios de TAR
Mi perspectiva sobre tres informes interesantes de TAR en AIDS 2020: Virtual

Released: September 08, 2020

Expiration: September 07, 2021

José R. Arribas
José R. Arribas, MD
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NAMSAL ANRS 12313
Uno de los estudios de TAR sin tratamiento previo más interesantes que se informaron en la última conferencia International AIDS 2020 Conference (AIDS 2020: Virtual) fue el estudio NAMSAL ANRS 12313 que se realizó en Camerún y en el que se comparó dolutegravir (DTG) (n = 310) con efavirenz (EFV) (400 mg) de dosis baja (n = 303), cada uno en combinación con el par NRTI de fumarato de disoproxilo de tenofovir (TDF)/lamivudina (3TC). Se informó anteriormente el criterio de valoración principal y los investigadores proporcionaron una actualización de 96 semanas en la conferencia. Este ensayo es interesante porque, a diferencia de muchos otros ensayos, especialmente ensayos de registro, la población de pacientes se caracterizó por tener un número bajo de células CD4+ en general (mediana de número de células CD4+: 281 células/mm³) y niveles altos de VIH-1 RNA (un ~ 66 % con VIH-1 RNA ≥ 100 000 copias/ml y un ~ 30 % con VIH-1 RNA ≥ 500 000 copias/ml). En la semana 96, el 74 % de los pacientes que recibieron DTG y el 72 % de los pacientes que recibieron EFV tuvieron VIH-1 RNA < 50 copias/ml; la diferencia entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa. Las tasas de supresión viral según los criterios de la OMS de VIH-1 RNA < 1000 copias/ml fue del 84 % y del 82 % en los grupos de DTG y EFV, respectivamente. Este resultado es especialmente sorprendente porque los pacientes en ambos grupos del tratamiento tuvieron un nivel relativamente alto de resistencia de NNRTI principal (un 6,1 % en cada grupo; la mayoría de estos 35/37 tuvieron una resistencia principal a EFV). Los hallazgos de este estudio destacaron que aún sabemos relativamente poco sobre cómo tratar a los pacientes con una infección por VIH avanzada. A pesar de que las tasas de supresión fueron altas en ambos grupos de tratamiento, entre el subconjunto de pacientes con VIH-1 RNA > 100 000 copias/ml inicial, las tasas de la semana 48, supresión viral a VIH-1 < 50 copias/ml, fueron del 66,2 % con DTG y del 61,5 % con 400 mg de EFV (diferencia de tratamiento: 4,7 %; IC del 95 %: de -4,6 % a 14,0 %). Los resultados de los ensayos como este que cuentan con una gran parte de los pacientes con carga viral inicial alta y número de células CD4+ inicial bajo enfatizan la necesidad de obtener más datos en esta población de pacientes. Uno de estos ensayos en curso es Late Presenter Treatment Optimization Study (LAPTOP), en el que se compara bictegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina con darunavir/cobicistat/tenofovir alafenamida/emtricitabina en pacientes con infección por VIH avanzada.

P011
En otro informe muy interesante de AIDS 2020: Virtual, los investigadores presentaron resultados del ensayo P011 de fase 2b aleatorizado en el que se compara la terapia doble con islatravir (inhibidor de translocación de la transcriptasa inversa de nucleósidos de primer nivel en fase de investigación) más doravirina (DOR) con DOR más 3TC/TDF en 120 adultos sin tratamiento previo de TAR. En este ensayo, los pacientes se aleatorizaron inicialmente para recibir DOR más 3TC másislatravir en una de tres dosis 0,25, 0,75 o 2,25 mg una vez al día o con un régimen de control de DOR más 3TC/TDF. Los pacientes en los grupos con islatravir con VIH-1 RNA < 50 copias/ml en la semana 24 interrumpieron la administración de 3TC y continuaron con la terapia doble con DOR más islatravir. Un análisis según el algoritmo FDA Snapshot en la semana 48 demostró las siguientes tasas de fallo virológico definido por protocolo según cada grupo de tratamiento (VIH-1 RNA > 50 copias/ml):

  • DOR más 0,25 mg de islatravir: 6.9% (2/29)
  • DOR más 0,75 mg de islatravir: 6.7% (2/30)
  • DOR más 2,25 mg de islatravir: 3.2% (1/31)
  • DOR más 3TC/TDF: 3.2% (1/31)

Dos pacientes en cada uno de estos grupos de dosis más baja y un paciente en el grupo de control de terapia triple experimentó un rebote virológico; un paciente en el grupo de 2,25 mg de islatravir no experimentó respuestas. Es interesante que, entre aquellos con fallo virológico definido por protocolo, todos tuvieron VIH-1 RNA < 80 copias/ml en el análisis de confirmación. Por lo tanto, no se pudo llevar a cabo la genotipificación de las mutaciones de resistencia a los fármacos. Por lo tanto, estos pacientes cumplían con los criterios para un fallo virológico, pero tenían niveles víricos muy bajos. Este ensayo es interesante porque la mayoría de las terapias dobles de TAR iniciales que se llevaron a cabo hasta la fecha incluyeron INSTI o IP potenciados. En este caso, parece que islatravir actúa como la “red troncal” del régimen. A pesar de que DOR parece tener una mayor barrera a la resistencia que EFV o rilpivirina, por lo general ha habido algo de resistencia a un fallo virológico. Espero ver resultados del programa de fase III que evalúa la terapia doble con DOR más 0,75 mg de islatravir.

GHESKIO
El estudio final que se debe destacar en este comentario es un informe de large GHESKIO cohort in Haiti. En este análisis, los investigadores incluyeron 1017 pacientes que experimentaron una falla virológica en un régimen de primera línea de EFV/3TC/TDF para evaluar los resultados según si el médico siguió las pautas de la OMS sobre la modificación del par NRTI basado en TDF en los regímenes de segunda línea basados en IP (atazanavir o lopinavir). Según las recomendaciones de la OMS, si un paciente experimenta un fallo virológico en un régimen de primera línea que incluye un par de NRTI que contiene TDF, el TDF debería reemplazarse con zidovudina en el régimen de segunda línea. Los resultados de este análisis fueron sorprendentes porque los pacientes que continuaron recibiendo TDF/3TC (pacientes que no cambiaron; 733/1017 72 %) experimentaron mejores resultados para casi todos los parámetros en comparación con los pacientes que cambiaron a zidovudina/3TC (pacientes que cambiaron). La tasa de retención del cuidado fue similar entre los dos grupos en un 83 % aproximadamente. Sin embargo, entre aquellos con una medida de carga vírica de ≥ 12 meses, los pacientes que no cambiaron tuvieron una tasa significativamente mayor de supresión viral en la primera evaluación de VIH-1 RNA registrada en ≥ 12 meses que aquellos que cambiaron a zidovudina/3TC (un 52,7 % en comparación con un 36,0 % con VIH-1 RNA < 200 copias/ml, respectivamente; P < 0,001). En un análisis de multivarianza, el índice de probabilidad para VIH-1 RNA < 200 copias/ml en la primera carga vírica a ≥ 12 meses de tratamiento en pacientes que no cambiaron en comparación con pacientes que cambiaron fue de 2,08 (IC del 95 %: 1,46 - 2,97). Los investigadores sugirieron que la diferencia en las tasas de supresión viral con las dos estrategias puede ser el resultado de una menor adherencia a zidovudina dos veces al día en comparación con TDF una vez al día y una tolerabilidad menor de zidovudina en comparación con TDF. El índice de probabilidad para una adherencia al tratamiento de 12 meses (según los datos de resurtido de farmacia) en ≥ 90 % en pacientes que no cambiaron en comparación con pacientes que cambiaron fue de 1,53 (IC del 95 %: 1,11 - 2,11). Los resultados de este análisis destacaron el hecho de que aún estamos aprendiendo más sobre la selección de NRTI óptima en líneas de tratamiento posteriores. Se mostró previamente que la eficacia de TDF reciclado generalmente es similar a la eficacia de cambiar a un NRTI nuevo. Los datos de la cohorte de GHESKIO son interesantes porque muestran que la eficacia antiviral está relacionada no solo a la actividad de los fármacos utilizada, sino también a la conveniencia y a la tolerabilidad del régimen.

Su opinión
¿Cuál es su opinión respecto de los hallazgos de estos tres estudios? ¿Qué estudios presentados en AIDS 2020: Virtual encontró más concluyentes? Publique un comentario para unirse al debate y comparta sus experiencias sobre lo que más les gustaría ver a sus pacientes en futuras estrategias de tratamiento contra el VIH.

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¿Con qué frecuencia continúa o recicla TDF al cambiar a un régimen de segunda línea después de un fallo virológico de un régimen de primera línea que contiene TDF?
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