La obesidad y la apnea obstructiva del sueño (AOS) no son dos afecciones que simplemente coexisten. Se alimentan mutuamente: la OSA empeora con el aumento de peso y la OSA no tratada puede contribuir a un mayor riesgo cardiovascular. Durante años, nuestras herramientas de tratamiento de la AOS se limitaron a la presión positiva continua en las vías respiratorias y la cirugía. En la actualidad nos adentramos en una nueva era en la que el control de la obesidad se realiza mediante modificaciones del estilo de vida, cirugía y donde han surgido medicamentos contra la obesidad altamente eficaces como estrategia modificadora de la enfermedad para tratar la AOS. En este comentario, respondo las preguntas más apremiantes sobre el vínculo entre la obesidad y la AOS y ofrezco conocimientos clínicos para ayudar a los profesionales sanitarios especializados en medicina del sueño a optimizar el tratamiento de la AOS de moderada a grave en pacientes con obesidad.

¿Cuál es la solidez de las pruebas que respaldan la pérdida de peso como intervención modificadora de la enfermedad en la AOS?

Hay décadas de pruebas que identifican consistentemente a la obesidad como el factor de riesgo más importante para la AOS y que la pérdida de peso disminuye la gravedad de la AOS según las puntuaciones del índice apnea-hipopnea (IAH). Conjuntos de datos como el Programa de Investigación All of Us del NIH sugieren que la obesidad representa hasta el 50 % de la prevalencia de AOS en poblaciones representadas en Estados Unidos. Datos controlados aleatorizados de alta calidad confirman la causalidad y la metarregresión en más de 2500 pacientes muestra un cambio de aproximadamente 0,45 acontecimientos IAH/hora por cada 1 % de pérdida de peso, según el estudio.

Además, los ensayos SURMOUNT-OSA constataron que tirzepatida, un medicamento contra la obesidad altamente eficaz, produjo una pérdida de peso de entre el 18 % y el 20 % y redujo el IAH aproximadamente entre 20 y 24 acontecimientos/hora, y mejoró la presión arterial y los marcadores inflamatorios en adultos con obesidad y AOS de moderada a grave en comparación con placebo. Esto es fundamental porque se han mejorado los marcadores de riesgo cardiovascular y los pacientes con AOS también tienen composiciones corporales adversas, como aumento de la adiposidad visceral, lingual y de otros tipos, lo que luego aumenta el riesgo de padecer ciertos factores de riesgo cardiovascular como diabetes tipo 2 (DT2), hipertensión y dislipidemia.

El tratamiento de la obesidad no consiste solo en el alivio sintomático de la AOS, sino en modificar la enfermedad, cambiando la evolución de la AOS y otros factores de riesgo cardiometabólicos que los pacientes suelen tener.

¿Cómo se compara la farmacoterapia con las modificaciones del estilo de vida por sí solas para controlar la obesidad?

Las modificaciones del estilo de vida son fundamentales, pero estas intervenciones por sí solas no conducen a cambios altamente significativos o duraderos en el peso corporal que respalden los resultados que esperamos en nuestros pacientes con obesidad. Las modificaciones del estilo de vida por sí solas producen una pérdida de peso media del 8 %, que rara vez se mantiene. Los medicamentos contra la obesidad más antiguos o de primera generación generalmente dan como resultado una reducción del peso sostenida del 4 % al 9 % mientras continúa el tratamiento.

En la actualidad, los medicamentos contra la obesidad de segunda generación, incluidos un agonista del receptor GLP-1 de acción más prolongada (semaglutida) y un agonista dual de los receptores GIP y GLP-1 (tirzepatida), logran una pérdida de peso de entre el 14 % y el 20 % en pacientes con obesidad y sin DT2. Esta pérdida de peso significativa se traduce en lo notificado en los ensayos SURMOUNT-OSA de tirzepatida: reducciones de la puntuación IAH significativamente mayores. El ensayo SCALE evaluó liraglutida (un agonista del receptor GLP-1 aprobado por la FDA y medicamento contra la obesidad de primera generación) como tratamiento para adultos con obesidad y AOS de moderada a grave, pero solo produjo una reducción media del 6 % en la pérdida de peso y de 6 acontecimientos IAH/hora.

La conclusión principal sobre la farmacoterapia es que el tratamiento combinado es la clave. Las modificaciones del estilo de vida se basan en rutinas saludables, mientras que la farmacoterapia permite a los pacientes lograr más rápidamente el grado de pérdida de peso necesario para obtener resultados clínicamente significativos, incluidas mejoras en el IAH y otros resultados cardiometabólicos. Además, la cirugía bariátrica sigue desempeñando un papel importante en el control de la obesidad. Induce una pérdida de peso promedio de entre el 20 % y el 30 % del peso corporal inicial del paciente, dependiendo del procedimiento. Pero la cirugía bariátrica no cura la obesidad y los pacientes pueden estar menos inclinados a elegir esta opción de tratamiento ahora que disponemos de medicamentos contra la obesidad altamente eficaces y no invasivos.

¿Cómo afecta la terapia basada en incretinas a la puntuación IAH de la arquitectura del sueño de los pacientes?

Estudios como SURMOUNT-OSA muestran que la terapia basada en incretinas (es decir, tirzepatida) puede disminuir significativamente las puntuaciones del IAH. Es probable que esto sea el resultado de abordar los factores estructurales que de la AOS, como el exceso de adiposidad, la grasa de las vías respiratorias superiores y la grasa de la lengua, mejorando así la mecánica de la respiración. La tirzepatida también mostró eficacia más allá de la pérdida de peso y la reducción de la puntuación IAH al mejorar los resultados comunicados por los pacientes relacionados con el sueño. En el ensayo, los pacientes observaron un impacto positivo en ciertos síntomas de la AOS, incluidas mejoras en el funcionamiento y en los trastornos del sueño. Por lo tanto, es probable que existan muchas formas en las que la terapia basada en incretinas, como la tirzepatida, puede cambiar la composición corporal y el peso corporal de los pacientes de manera que favorezca una mejor mecánica respiratoria y un sueño más reparador.

¿Cuáles son las mejores prácticas que sigue al iniciar y monitorizar la farmacoterapia para la AOS de moderada a grave?

La terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (PAP) puede continuar como tratamiento de primera línea dependiendo de la gravedad de la enfermedad y los síntomas de los pacientes. Quizás esté pensando que, independientemente de la gravedad de la enfermedad, podemos simplemente recetar tirzepatida a los pacientes. Pero si las mejoras notificadas en las pruebas son causadas por la magnitud de la pérdida de peso lograda, los pacientes no comenzarán a perder peso el primer día de la inyección. Por lo tanto, deberían ver mejoras en su salud general si utilizan la terapia PAP desde el principio. Por lo tanto, se debe agregar tirzepatida a la terapia PAP, dependiendo del paciente; no debe sustituir a la terapia PAP hasta que haya una mejoría comprobada en el sueño de los pacientes, las puntuaciones de IAH y el resto de los marcadores que se estén monitorizando.

Además, los profesionales sanitarios deben tener en cuenta los criterios de indicación aprobados para tirzepatida, que también determinarán la cobertura del seguro para los pacientes. Para muchos planes de seguro de salud, se requiere que los pacientes tengan un IMC de ≥30 kg/m² para la indicación específica de la AOS, pero podemos prescribir tirzepatida para pacientes con un IMC ≥27 kg/m² y ≥1 comorbilidad de peso o afección comórbida (por ejemplo, AOS) utilizando la indicación específica de pérdida de peso. Una vez iniciado el tratamiento, tirzepatida debe ajustarse lentamente según los resultados clínicos y la tolerancia del paciente.

Al utilizar medicamentos contra la obesidad, es importante brindar educación sobre modificaciones dietéticas para garantizar que se satisfacen las necesidades nutricionales del paciente. Además, los profesionales sanitarios deben incorporar la actividad física en los planes de tratamiento para mitigar la pérdida de masa magra. Este es un componente crítico de cualquier intervención para perder peso. Los profesionales sanitarios también deben asesorar a los pacientes sobre los posibles acontecimientos adversos (AA) relacionados con el sistema gastrointestinal con el uso de medicamentos contra la obesidad. Debido a que ciertos medicamentos contra la obesidad disminuyen la velocidad a la que se vacía el estómago, debemos ayudar a los pacientes a comprender cómo sus patrones alimentarios, incluidos los tamaños de las porciones o el contenido de grasa de las comidas, afectan su potencial de sufrir AA. Es importante que los pacientes sean conscientes de sus niveles de hambre y saciedad, para que puedan modificar la velocidad, el volumen o la cantidad que comen a fin de mitigar el riesgo de AA, en particular las náuseas. La dosis de la terapia basada en incretinas también puede afectar a los acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento de los pacientes. Esto se debe a que cuanto mayor sea la dosis o más rápido se aumente la dosis, mayor será el riesgo de sufrir AA relacionados con el sistema gastrointestinal.

Por último, los profesionales sanitarios deberían realizar un seguimiento periódico de sus pacientes. No se trata de una situación de «configúrelo y olvídese» porque debemos monitorizar el peso corporal, la presión arterial, el cumplimiento del tratamiento y los AA de los pacientes, así como ajustar su tratamiento, especialmente si están recibiendo antihipertensivos o antidiabéticos. Es posible que sea necesario ajustarlos debido a los efectos positivos de la pérdida de peso o al efecto directo de la terapia basada en incretinas en la mejora de la glucemia, por ejemplo. Los pacientes deben regresar para seguimiento mensualmente durante el programa de ajuste o con mayor frecuencia, dependiendo de sus comorbilidades y necesidades. Es importante destacar que los pacientes también deben visitar a su especialista del sueño periódicamente para ajustar sus presiones de PAP o repetir una prueba de apnea del sueño para determinar si su AOS está mejorando como se esperaba.

¿Existen consideraciones adicionales para asesorar a los pacientes sobre sus opciones de medicamentos contra la obesidad?

Los profesionales sanitarios deben establecer expectativas realistas con los pacientes respecto a la magnitud de la pérdida de peso que se observa tanto en los ensayos clínicos como en los datos de la práctica real en la distribución natural de la pérdida de peso. No todo el mundo logra la pérdida de peso media observada en los ensayos clínicos. Por lo tanto, debemos realizar un seguimiento de los pacientes y cambiar el tratamiento si observamos un cambio demasiado grande o insuficiente en el peso corporal, garantizando que las cosas sean clínicamente apropiadas y se ajusten según sea necesario para el paciente.

Además, asegúrese de que los pacientes comprendan que en el tratamiento de la AOS buscamos algo más que la reducción del peso corporal. Estamos buscando otros marcadores, como mejoras en las puntuaciones IAH o cómo se sienten subjetivamente desde una perspectiva de nivel de energía y claridad mental. Para ciertos pacientes, también podemos monitorizar su presión arterial y otros marcadores cardiometabólicos como A1C o la función hepática para ciertas comorbilidades.

¿Quién debe formar parte del equipo de atención médica para pacientes con AOS y obesidad de moderada a grave tratados con medicamentos contra la obesidad?

El equipo básico de atención médica para el tratamiento de la AOS y la obesidad comórbidas está compuesto por los equipos de medicina del sueño y medicina de la obesidad o endocrinología del paciente, junto con su médico de atención primaria, un dietista-nutricionista, especialistas en el comportamiento en caso necesario o si es posible, y un farmacéutico. Estas personas pueden ayudar con el establecimiento de objetivos, la titulación de la dosis, el acceso y otras cuestiones. En términos de miembros adjuntos del equipo de atención médica, también podría incluir terapeutas respiratorios. Para el tratamiento de la obesidad en términos más generales, especialmente en pacientes que siguen una atención no basada en medicamentos contra la obesidad, el equipo de atención médica podría incluir su equipo de cirugía bariátrica y otros especialistas cardiometabólicos (es decir, hepatólogos y cardiólogos, entre otros).

La clave aquí es que la atención integrada y basada en equipos es la mejor manera de brindar una atención sostenida centrada en el paciente y ver resultados significativos para esta población de pacientes.

¿Cuáles son los obstáculos frecuentes a la hora de implementar los medicamentos contra la obesidad en la atención de la AOS y cómo superarlos?

Los especialistas del sueño a menudo operan de manera aislada dentro de su sistema de salud y la obesidad se suele tratar por separado. Creo que esto es increíblemente desafiante, especialmente si se tiene en cuenta que la obesidad afecta a más del 40 % de la población adulta mundial. Necesitamos establecer una relación más sólida y una mayor colaboración entre los especialistas del sueño, los endocrinólogos y los especialistas en medicina de la obesidad y los proveedores de atención primaria que ayudan a coordinar la atención al paciente.

La cobertura del seguro de salud y las autorizaciones previas siguen siendo las mayores barreras para acceder a un tratamiento basado en la evidencia como la tirzepatida para la AOS de moderada a grave. Es importante que los profesionales sanitarios completen la documentación necesaria y las autorizaciones previas utilizando un lenguaje basado en directrices, asegurándose de documentar aspectos como la gravedad de la enfermedad de los pacientes según el estudio del sueño, el IMC y las afecciones y riesgos comórbidos. Sepa que incluso si los pacientes no tienen cobertura de seguro médico para tirzepatida bajo la indicación de AOS, pueden tener cobertura bajo la indicación de pérdida de peso o diabetes tipo 2 si alguna de estas comorbilidades está presente. Soy cauteloso a la hora de mencionar semaglutida aquí porque no es un tratamiento comprobado para la AOS. En el futuro, podrían surgir otras indicaciones para semaglutida en la medicina del sueño.

Desde una perspectiva del cumplimiento y los costes, los profesionales de la salud deben ayudar a los pacientes a superar estos desafíos. En primer lugar, es fundamental que los profesionales sanitarios consideren la obesidad como una enfermedad crónica, cuyo tratamiento se utilizaría a largo plazo. Y probablemente habrá cobertura del seguro médico y otros cambios o reformas a lo largo de los años que afectarán a los pacientes. Por ahora, puede ser útil ayudar a los pacientes a superar esta situación lo mejor que pueda y estar al tanto de cualquier otro programa de asistencia financiera o asistencia al paciente que esté disponible para ellos.

¿Cómo es el seguimiento a largo plazo de los pacientes con AOS y obesidad de moderada a grave tratados con medicamentos contra la obesidad?

Esto debe individualizarse para los pacientes al comienzo de la planificación de su tratamiento y debe incluir todos los componentes que he analizado anteriormente (es decir, ajuste, monitorización y necesidades de seguridad). Una vez que el peso de los pacientes se haya estabilizado, estos deben volver a consultar con su especialista en medicina del sueño para volver a controlar y ajustar su tratamiento para la AOS según sea necesario. Es posible que no necesiten la misma dosis de medicamentos contra la obesidad para mantener su pérdida de peso que la que necesitaron inicialmente para inducirla, por lo que los profesionales sanitarios deben determinar si es necesaria una reducción de la dosis y analizar los posibles riesgos de recaída del peso si se interrumpen los medicamentos contra la obesidad.

¿Existen otras formas de medir el éxito al margen de las reducciones clínicamente significativas en las puntuaciones IAH o del peso?

El IAH es una visión limitada del éxito del tratamiento de la AOS. Los profesionales sanitarios también pueden evaluar la carga hipóxica de los pacientes, la función diurna, la presión arterial y la calidad del sueño informada por el paciente para medir el éxito. Los estudios suelen utilizar herramientas validadas, como la Escala de somnolencia de Epworth o el cuestionario PROMIS de alteración del sueño, que también pueden usarse en la práctica clínica como medidas tangibles, objetivas y en serie para monitorizar el éxito del tratamiento.  Pero clínicamente, los profesionales sanitarios pueden evaluar la glucemia, la presión arterial y otras medidas de los pacientes para determinar si hay una mejora general en la salud de los pacientes.

Su opinión

La AOS es una enfermedad crónica y compleja que no puede ni debe tratarse de forma aislada. Más bien, los profesionales sanitarios deberían analizarlo desde la perspectiva del tratamiento de enfermedades crónicas, donde podemos utilizar una pérdida de peso duradera y clínicamente significativa a través de una variedad de opciones de tratamiento para mejorar los resultados. Nuestra responsabilidad es integrar todas estas herramientas de las que disponemos de una manera reflexiva y centrada en el paciente y garantizar un acceso equitativo a lo mejor de nuestras capacidades, para que los beneficios de las terapias nuevas y emergentes se extiendan a los pacientes que más las necesitan.

¿Está utilizando actualmente tirzepatida en el tratamiento de sus pacientes con obesidad y AOS de moderada a grave? Puede participar en la conversación respondiendo a la pregunta del sondeo y publicando un comentario a continuación.