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Obesity OSA connection for sleep specialists
A conexão entre obesidade e AOS: orientação especializada e melhores práticas para especialistas em medicina do sono

Released: October 21, 2025

Jaime Almandoz
Jaime Almandoz, MD, MBA, MRCPI, FTOS, DABOM
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Obesidade e apneia obstrutiva do sono (AOS) são duas condições que não coexistem simplesmente. Eles se alimentam mutuamente—a AOS piora com o ganho de peso e a AOS não tratada pode contribuir para o aumento do risco cardiovascular. Durante anos, nossas ferramentas de tratamento da AOS foram limitadas à pressão positiva contínua nas vias aéreas e à cirurgia. Hoje estamos entrando em uma nova era, em que o controle da obesidade por meio de modificações no estilo de vida, cirurgia, e/ou medicamentos antiobesidade (AOMs) altamente eficazes surgiram como uma estratégia modificadora da doença para tratar a AOS. Neste comentário, respondo às perguntas mais urgentes sobre a ligação entre obesidade e AOS e ofereço dicas clínicas para ajudar os profissionais de saúde da medicina do sono (HCPs) a otimizar o tratamento da AOS moderada a grave em pacientes com obesidade.

Qual é a força das evidências que apoiam a perda de peso como uma intervenção modificadora da doença na AOS?

Há décadas de evidências que identificam consistentemente a obesidade como o fator de risco mais forte para AOS e que a perda de peso diminui a gravidade da AOS por meio de pontuações do índice de apneia-hipopneia (IAH). Conjuntos de dados como o Programa de Pesquisa All of Us, do NIH, sugerem que a obesidade é responsável por até 50% da prevalência de AOS em populações representadas nos Estados Unidos. Dados controlados randomizados de alta qualidade confirmam a causalidade e a metarregressão em mais de 2.500 pacientes mostra uma mudança de aproximadamente 0,45 eventos de IAH /hora por 1% de perda de peso, dependendo do estudo.

Além disso, os ensaios SURMOUNT-OSA descobriram que a tirzepatida—um AOM altamente eficaz—produziu uma perda de peso de 18% a 20%, diminuiu o IAH em aproximadamente -20 a -24 eventos/hora, e melhorou a pressão arterial e os marcadores inflamatórios em adultos com obesidade e AOS moderada a grave em comparação com o placebo. Isso é essencial porque os marcadores de risco cardiovascular foram melhorados, e os pacientes com AOS também apresentam composições corporais adversas, como aumento da adiposidade visceral, glossal e outros tipos de adiposidade, o que aumenta o risco de certos fatores de risco cardiovascular, como diabetes tipo 2 (DT2), hipertensão e dislipidemia.

O tratamento da obesidade não se trata apenas do alívio sintomático da AOS—é uma modificação da doença, alterando o curso da AOS e outros fatores de risco cardiometabólicos que os pacientes comumente apresentam.

Como a farmacoterapia se compara às modificações no estilo de vida isoladamente no controle da obesidade?

Modificações no estilo de vida são fundamentais, mas essas intervenções por si só não levam a mudanças altamente significativas ou duradouras no peso corporal que sustentem os resultados que esperamos em nossos pacientes com obesidade. As mudanças no estilo de vida, por si só, resultam em uma perda média de peso de 8%, que raramente é mantida. AOMs mais antigos ou de primeira geração geralmente resultam em uma redução de peso sustentada de 4% a 9% enquanto o tratamento é continuado.

Agora, AOMs de segunda geração, incluindo um agonista do receptor GLP-1 de ação mais longa (semaglutida) e duplo GIP/GLP-1 agonista do receptor (tirzepatida), alcançam uma perda de peso entre 14% a 20% em pacientes com obesidade e sem DT2. Essa perda de peso significativa se traduz no que foi relatado nos estudos SURMOUNT-OSA com tirzepatida: reduções drasticamente maiores na pontuação do IAH. O estudo SCALE avaliou a liraglutida—um agonista do receptor GLP-1 de primeira geração da AOM e aprovado pela FDA—como um tratamento para adultos com obesidade e AOS moderada a grave, mas levou apenas a uma redução média de 6% na perda de peso e -6 eventos de IAH/hora.

A mensagem principal sobre a farmacoterapia é que o tratamento combinado é fundamental. Modificações no estilo de vida se baseiam em rotinas saudáveis, enquanto a farmacoterapia permite que os pacientes alcancem mais rapidamente o grau de perda de peso necessário para obter resultados clinicamente significativos, incluindo melhorias no IAH e outros resultados cardiometabólicos. Além disso, a cirurgia bariátrica continua desempenhando um papel no controle da obesidade. Ela induz uma perda de peso média entre 20% a 30% do peso corporal inicial dos pacientes, dependendo do procedimento. Contudo, a cirurgia bariátrica não cura a obesidade, e os pacientes podem estar menos inclinados a escolher essa opção de tratamento agora que temos AOMs altamente eficazes e não invasivos.

Como a terapia baseada em incretina afeta a arquitetura do sono dos pacientes com pontuação no IAH?

Estudos como o SURMOUNT-OSA mostram que a terapia baseada em incretina (ou seja, tirzepatida) pode diminuir significativamente as pontuações do IAH.  Isso provavelmente é resultado do tratamento dos fatores estruturais da AOS, como excesso de adiposidade, gordura das vias aéreas superiores e gordura da língua, melhorando, assim, a mecânica da respiração. A tirzepatida também demonstrou eficácia além da perda de peso e reduções na pontuação do IAH, melhorando os resultados relacionados ao sono relatados pelos pacientes. No estudo, os pacientes observaram um impacto positivo em certos sintomas da AOS, incluindo melhorias no funcionamento e distúrbios do sono. Portanto, é provável que haja muitas maneiras pelas quais a terapia baseada em incretina, como a tirzepatida, pode alterar a composição corporal e o peso corporal dos pacientes de uma forma que promova uma melhor mecânica respiratória, bem como um sono mais reparador.

Quais práticas recomendadas você segue ao iniciar e monitorar a farmacoterapia para AOS moderada a grave?

A terapia de pressão positiva nas vias aéreas (PAP) pode continuar como tratamento de primeira linha, dependendo da gravidade da doença e dos sintomas dos pacientes. Você pode estar pensando que, independentemente da gravidade da doença, podemos simplesmente prescrever tirzepatida aos pacientes. No entanto, se as melhorias relatadas nas evidências forem causadas pela magnitude da perda de peso alcançada, os pacientes não começarão a perder peso no primeiro dia da injeção. Portanto, eles devem ver melhorias em sua saúde geral se usarem a terapia PAP desde o início. Dessa forma, a tirzepatida deve ser adicionada à terapia PAP, dependendo do paciente; ela não deve substituir a terapia PAP até que haja uma melhora comprovada no sono dos pacientes, nas pontuações do IAH e em outros marcadores que estão sendo monitorados.

Além disso, os profissionais de saúde devem considerar os critérios de indicação aprovados para tirzepatida, que também determinarão a cobertura do seguro para os pacientes. Para muitos planos de seguro de saúde, os pacientes devem ter um IMC ≥30 kg/m2 para a indicação específica da AOS, mas podemos prescrever tirzepatida para pacientes com IMC ≥27 kg/m2 e ≥1 comorbidade de peso ou condição comórbida (por exemplo, AOS) usando a indicação específica para perda de peso. Uma vez iniciada, a tirzepatida deve ser titulada lentamente de acordo com os resultados clínicos e a tolerância do paciente.

Ao usar AOMs, é importante fornecer educação sobre modificações alimentares para garantir que as necessidades nutricionais do paciente sejam atendidas. Além disso, os profissionais de saúde devem incorporar atividade física aos planos de tratamento a fim de mitigar a perda de massa magra. Este é um componente crítico de qualquer intervenção para perda de peso. Os profissionais de saúde também devem aconselhar os pacientes sobre o potencial de eventos adversos (EAs) relacionados ao trato gastrointestinal com o uso de AOM. Como certos AOMs diminuem a velocidade de esvaziamento do estômago, precisamos ajudar os pacientes a entender como seus padrões alimentares, incluindo o tamanho das porções ou o teor de gordura das refeições, afetam seu potencial para EAs. É importante que os pacientes estejam atentos aos seus níveis de fome e saciedade, para que possam modificar a velocidade, o volume ou a quantidade com que comem, a fim de reduzir o risco de eventos adversos, especialmente náuseas. A dose da terapia baseada em incretina também pode afetar os eventos adversos relacionados ao tratamento dos pacientes. Isso ocorre porque quanto maior a dose ou mais rápido você aumentar a dose, maior será o risco de eventos adversos relacionados ao trato gastrointestinal.

Por fim, os profissionais de saúde devem acompanhar seus pacientes regularmente. Esta não é uma situação do tipo "configure e esqueça", pois precisamos monitorar o peso corporal, a pressão arterial, a adesão ao tratamento e os eventos adversos dos pacientes, bem como ajustar seu tratamento, especialmente se estiverem recebendo agentes anti-hipertensivos ou antidiabéticos. Pode ser necessário ajustá-los devido aos efeitos positivos da perda de peso ou ao efeito direto da terapia baseada em incretina na melhora do açúcar no sangue, por exemplo. Os pacientes devem retornar para acompanhamento mensalmente durante o cronograma de titulação ou com mais frequência, dependendo de suas comorbidades e necessidades. Vale ressaltar que os pacientes também devem consultar seu especialista em sono regularmente para ajustar a pressão PAP ou repetir um teste de apneia do sono para determinar se a AOS está melhorando conforme o esperado.

Há alguma consideração adicional para aconselhar pacientes sobre suas opções de AOM?

Os profissionais de saúde devem definir expectativas realistas com os pacientes em relação à magnitude da perda de peso observada tanto em ensaios clínicos quanto em dados do mundo real sobre a distribuição natural da perda de peso. Nem todos perdem o peso médio relatado em ensaios clínicos. Portanto, precisamos acompanhar os pacientes e mudar o curso se observarmos uma mudança excessiva ou insuficiente no peso corporal, garantindo que tudo esteja clinicamente adequado e ajustado conforme necessário para o paciente.

Além disso, certifique-se de que os pacientes compreendam que, no tratamento da AOS, nosso objetivo vai além da redução do peso corporal.  Estamos procurando outros marcadores, como melhorias nas pontuações do IAH ou como eles estão se sentindo subjetivamente, do ponto de vista do nível de energia e da clareza mental. Para certos pacientes, também podemos monitorar a pressão arterial e outros marcadores cardiometabólicos, como hemoglobina glicada (HbA1c) ou função hepática em relação a certas comorbidades.

Quem deve fazer parte da equipe de saúde para pacientes com AOS moderada a grave e obesidade que estão recebendo AOMs?

A equipe central de saúde para o tratamento da AOS e da obesidade comórbidas é composta pelas equipes de medicina do sono e medicina da obesidade ou endocrinologia dos pacientes, em conjunto com seu médico de atenção primária, nutricionista registrado, especialistas em saúde comportamental, se necessário ou disponível, e farmacêutico. Essas pessoas podem ajudar com definição de metas, titulação de dose, acesso e outras questões. Em termos de membros auxiliares da equipe de saúde, ela também poderia incluir terapeutas respiratórios. Para o manejo da obesidade de forma mais ampla, especialmente para pacientes que seguem cuidados não baseados em AOM, a equipe de saúde pode incluir sua equipe de cirurgia bariátrica e outros especialistas cardiometabólicos (ou seja, hepatologistas, cardiologistas e outros).

O ponto principal aqui é que o atendimento integrado e baseado em equipe é a melhor maneira de oferecer atendimento contínuo e centrado no paciente e obter resultados significativos para essa população de pacientes.

Quais são as barreiras comuns à implementação de AOMs no tratamento da AOS e como superá-las?

Especialistas do sono geralmente operam isoladamente dentro de seu sistema de saúde, e a obesidade é frequentemente tratada separadamente. Acho que isso é incrivelmente desafiador, especialmente considerando que a obesidade afeta mais de 40% da população adulta global. Precisamos estabelecer um relacionamento mais forte e uma colaboração entre especialistas do sono, endocrinologistas e especialistas em medicina da obesidade, assim como os prestadores de cuidados primários que estão ajudando a coordenar o atendimento ao paciente.

A cobertura do seguro saúde e as autorizações prévias continuam sendo as maiores barreiras no acesso a tratamentos baseados em evidências, como a tirzepatida, para AOS moderada a grave. É importante que os profissionais de saúde preencham a documentação necessária e as autorizações prévias usando uma linguagem baseada em diretrizes, garantindo a documentação de questões como a gravidade da doença dos pacientes de acordo com o estudo do sono, IMC e condições comórbidas, assim como riscos. Saiba que mesmo que os pacientes não tenham cobertura de seguro saúde para tirzepatida na indicação de AOS, eles podem ter cobertura na indicação de perda de peso ou DT2 se qualquer uma dessas comorbidades estiver presente. Tenho cautela ao mencionar a semaglutida aqui porque ela não é um tratamento comprovado para AOS. No futuro, pode haver outras indicações emergentes para a semaglutida na medicina do sono.

Do ponto de vista de adesão e dos custos, esses são desafios que os profissionais de saúde devem ajudar os pacientes a superar. Primeiro, é fundamental que os profissionais de saúde enquadrem a obesidade como uma doença crônica, cujo tratamento deve ser de longo prazo. E é provável que, ao longo dos anos, haja mudanças/reformas na cobertura dos planos de saúde e outras alterações que afetarão os pacientes. Por enquanto, pode ser útil ajudar os pacientes a lidar com isso da melhor forma possível e estar ciente de quaisquer outros programas de assistência financeira ou assistência ao paciente disponíveis para eles.

Como é o acompanhamento de longo prazo para pacientes com AOS moderada a grave e obesidade que estão recebendo AOMs?

Ele deve ser individualizado para os pacientes no início do planejamento do tratamento e deve incluir todos os componentes que discuti anteriormente (ou seja, titulação, monitoramento e necessidades de segurança). Após a estabilização do peso dos pacientes, eles devem consultar um especialista em medicina do sono para reavaliar e ajustar o tratamento da AOS conforme necessário. Eles podem não precisar da mesma dose de AOM para manter a perda de peso que precisavam inicialmente para induzi-la, portanto, os profissionais de saúde devem determinar se é necessária uma redução da dose e devem discutir os potenciais riscos de recorrência de peso caso os AOMs sejam descontinuados.

Existem outras maneiras de medir o sucesso além das reduções clinicamente significativas nas pontuações do IAH ou no peso?

O IAH é uma visão limitada do sucesso do tratamento da AOS. Os profissionais de saúde também podem avaliar a carga hipóxica dos pacientes, a função diurna, a pressão arterial e a qualidade do sono relatada pelo paciente para medir o sucesso. Os estudos geralmente usam ferramentas validadas, como a Escala de Sonolência de Epworth ou o questionário PROMIS sobre distúrbios do sono, que também podem ser usados na prática clínica como medidas tangíveis, objetivas e seriadas para monitorar o sucesso do tratamento. Entretanto, clinicamente, os profissionais de saúde podem avaliar a glicemia, a pressão arterial e outras medidas dos pacientes para determinar se há uma melhora geral na saúde dos pacientes.

Suas Opiniões

A AOS é uma doença crônica e complexa que não pode e não deve ser tratada isoladamente. Em vez disso, os profissionais de saúde devem analisá-la pela perspectiva do manejo de doenças crônicas, onde podemos usar a perda de peso duradoura e clinicamente significativa por meio de uma variedade de opções de tratamento para melhorar os resultados. Nossa responsabilidade é integrar todas essas ferramentas que estão à nossa disposição de maneira ponderada e centrada no paciente, garantindo acesso equitativo da melhor forma possível, para que os benefícios de terapias novas e emergentes cheguem aos pacientes que mais precisam delas.

Você está usando atualmente tirzepatida no tratamento de seus pacientes com obesidade e AOS moderada a grave? Você pode participar da conversa respondendo à pergunta da enquete e postando um comentário abaixo.

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