Adipositas und obstruktive Schlafapnoe (OSA) sind zwei Erkrankungen, die nicht einfach nur nebeneinander auftreten. Sie verstärken sich gegenseitig – eine OSA verschlimmert sich mit zunehmendem Gewicht, und eine unbehandelte OSA kann zu einem erhöhten Herz-Kreislauf-Risiko beitragen. Unsere OSA-Behandlungsmethoden beschränkten sich jahrelang auf kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck und chirurgische Eingriffe. Heute stehen wir an der Schwelle zu einer neuen Ära, in der sich die Behandlung von Adipositas durch Änderungen des Lebensstils, Operationen und/oder hochwirksame Adipositas-Medikamente als eine krankheitsmodifizierende Strategie zur Behandlung von OSA etabliert hat. In diesem Kommentar beantworte ich die drängendsten Fragen zum Zusammenhang zwischen Adipositas und OSA und biete klinische Ratschläge, die Fachkräften im Bereich Schlafmedizin helfen sollen, die Behandlung von mittelschwerer bis schwerer OSA bei adipösen Patientinnen und Patienten zu optimieren.

Wie belastbar sind die Belege dafür, dass Gewichtsabnahme eine krankheitsmodifizierende Maßnahme bei OSA darstellt?

Seit Jahrzehnten gibt es Belege dafür, dass Adipositas der stärkste Risikofaktor für OSA ist und dass Gewichtsverlust den Schweregrad einer OSA gemessen am Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) verringert. Datensätze wie das „All of Us Research Program” der NIH legen nahe, dass Adipositas in den Vereinigten Staaten für bis zu 50 % der OSA-Prävalenz in den repräsentierten Bevölkerungsgruppen verantwortlich ist. Hochwertige randomisierte kontrollierte Daten bestätigen die Kausalität, und eine Metaregression mit mehr als 2500 Patientinnen und Patienten zeigt je nach Studie eine Veränderung von etwa 0,45 AHI-Ereignissen/Stunde je 1 % Gewichtsverlust.

Darüber hinaus ergaben die SURMOUNT-OSA-Studien, dass Tirzepatid – ein hochwirksames Adipositas-Medikament – bei Erwachsenen mit Adipositas und mittelschwerer bis schwerer OSA im Vergleich zu Placebo zu einer Gewichtsabnahme von -18 % bis -20 %, einer Verringerung des AHI um etwa -20 bis -24 Ereignisse/Stunde und einer Verbesserung des Blutdrucks und der Entzündungsmarker führte. Dies ist von entscheidender Bedeutung, da sich die Marker für kardiovaskuläre Risiken verbessert haben und Patientinnen und Patienten mit OSA zudem eine ungünstige Körperzusammensetzung aufweisen, wie z. B. erhöhte viszerale, glottale und andere Arten von Adipositas, was wiederum ihr Risiko für bestimmte kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Typ-2-Diabetes (T2D), Bluthochdruck und Dyslipidämie erhöht.

Die Behandlung von Adipositas dient nicht nur der Linderung der Symptome der OSA, sondern verändert auch den Krankheitsverlauf der OSA und anderer kardiometabolischer Risikofaktoren, unter denen Patientinnen und Patienten häufig leiden.

Wie schneidet die Pharmakotherapie bei der Behandlung von Adipositas im Vergleich zu einer reinen Umstellung der Lebensweise ab?

Änderungen des Lebensstils sind von grundlegender Bedeutung, aber diese Maßnahmen allein führen nicht zu signifikanten oder dauerhaften Veränderungen des Körpergewichts, die zu den Ergebnissen beitragen, die wir uns für unsere adipösen Patientinnen und Patienten erhoffen. Durch Änderungen des Lebensstils allein lässt sich eine durchschnittliche Gewichtsabnahme von 8 % erzielen, die jedoch selten dauerhaft ist. Ältere Adipositas-Medikamente oder solche der ersten Generation führen in der Regel zu einer anhaltenden Gewichtsabnahme von -4 % bis -9 %, solange die Behandlung fortgesetzt wird.

Mittlerweile bewirken Adipositas-Medikamente der zweiten Generation, darunter ein länger wirksamer GLP-1-Rezeptor-Agonist (Semaglutid) und ein dualer GIP/GLP-1-Rezeptor-Agonist (Tirzepatid), bei Patientinnen und Patienten mit Adipositas und ohne T2D eine Gewichtsabnahme zwischen -14 % und -20 %. Dieser signifikante Gewichtsverlust bewirkt das, was in den SURMOUNT-OSA-Studien zu Tirzepatid berichtet wurde: eine erheblich stärkere Senkung des AHI-Werts. In der SCALE-Studie wurde Liraglutid–ein Adipositas-Medikament der ersten Generation und ein von der FDA zugelassener GLP-1-Rezeptor-Agonist–als Behandlung für Erwachsene mit Adipositas und mittelschwerer bis schwerer OSA untersucht. Es führte jedoch nur zu einer durchschnittlichen Reduktion des Gewichtsverlusts um -6 % und des AHI um -6 Ereignisse/Stunde.

Bei der Pharmakotherapie ist der Schlüssel zum Erfolg die Kombinationstherapie. Änderungen der Lebensweise stützen sich auf gesunde Routinen, während die Pharmakotherapie es Patientinnen und Patienten ermöglicht, schneller den für klinisch bedeutsame Ergebnisse erforderlichen Gewichtsverlust zu erreichen, einschließlich Verbesserungen des AHI und anderer kardiometabolischer Ergebnisse. Darüber hinaus spielt die bariatrische Chirurgie weiterhin eine Rolle bei der Behandlung von Adipositas. Je nach Verfahren führt sie zu einem durchschnittlichen Gewichtsverlust zwischen 20 % und 30 % des ursprünglichen Körpergewichts der Patientinnen und Patienten. Allerdings ist die bariatrische Chirurgie keine Heilmethode für Adipositas, und die Patientinnen und Patienten könnten nun, da wir über hochwirksame und nichtinvasive Adipositas-Medikamente verfügen, weniger zu dieser Behandlungsoption neigen.

Wie wirkt sich eine Inkretin-basierte Therapie auf die Schlafarchitektur des AHI-Wertes von Patientinnen und Patienten aus?

Studien wie SURMOUNT-OSA zeigen, dass eine Inkretin-basierte Therapie (d. h. Tirzepatid) die AHI-Werte signifikant senken kann. Dies ist wahrscheinlich auf die Behandlung der strukturellen Ursachen der OSA zurückzuführen. Jede Verringerung der Adipositas, der Fettablagerungen in den oberen Atemwegen und an der Zunge verbessert die Atemmechanik. Tirzepatid erwies sich über den Gewichtsverlust und die Senkung des AHI-Wertes hinaus auch als wirksam in Bezug auf die Verbesserung der von den Patienten berichteten schlafbezogenen Ergebnisse. In der Studie zeigten sich bei den Patienten positive Auswirkungen auf bestimmte OSA-Symptome, darunter Verbesserungen der Funktionsfähigkeit und der Schlafstörungen. Es gibt vermutlich viele Möglichkeiten, wie eine auf Inkretinen basierende Therapie wie Tirzepatid die Körperzusammensetzung und das Körpergewicht von Patienten so verändern kann, dass eine bessere Atemmechanik und ein erholsamerer Schlaf gefördert werden.

Welche bewährten Verfahren wenden Sie bei der Einleitung und Überwachung einer medikamentösen Therapie bei mittelschwerer bis schwerer OSA an?

Die PAP-Therapie (Positive Airway Pressure; positiver Atemdruck) kann je nach dem individuellen Schweregrad der Erkrankung und der Symptome als Erstbehandlung fortgesetzt werden. Sie denken vielleicht, dass wir Patientinnen und Patienten unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung einfach Tirzepatid verschreiben können. Wenn die in den Studien berichteten Verbesserungen jedoch auf den Umfang der erzielten Gewichtsabnahme zurückzuführen sind, werden die Patientinnen und Patienten nicht bereits am ersten Tag der Injektion Gewicht verlieren. Sie sollten daher eine Verbesserung ihres allgemeinen Gesundheitszustands feststellen, wenn sie von Anfang an eine PAP-Therapie anwenden. Aus diesem Grund sollte Tirzepatid je nach Fall zusätzlich zur PAP-Therapie verabreicht werden. Es sollte die PAP-Therapie nicht ersetzen, bis jeweils eine nachweisliche Verbesserung des Schlafes, der AHI-Werte und anderer überwachter Marker eintritt.

Darüber hinaus müssen medizinische Fachkräfte die zugelassenen Indikationskriterien für Tirzepatid berücksichtigen, die auch die Versicherungsdeckung für die Patientinnen und Patienten bestimmen. Bei vielen Krankenversicherungen müssen Patientinnen und Patienten einen BMI von ≥30 kg/m² für die OSA-spezifische Indikation aufweisen. Wir können jedoch Tirzepatid für Patientinnen und Patienten mit einem BMI von≥27 kg/m² und ≥1 Gewichts-Komorbidität oder Begleiterkrankung (z. B. OSA) unter Verwendung der gewichtsreduktionsspezifischen Indikation verschreiben. Nach Beginn der Behandlung sollte Tirzepatid langsam entsprechend den klinischen Ergebnissen und der individuellen Verträglichkeit titriert werden.

Bei der Verwendung von Adipositas-Medikamenten ist es wichtig, über Ernährungsumstellungen aufzuklären, um sicherzustellen, dass die Ernährungsbedürfnisse der Patientinnen und Patienten erfüllt werden. Darüber hinaus müssen medizinische Fachkräfte körperliche Aktivität in die Behandlungspläne integrieren, um den Verlust an fettfreier Masse einzudämmen. Dies ist ein entscheidender Bestandteil jeder Maßnahme zur Gewichtsabnahme. Das medizinische Fachpersonal sollte die Patientinnen und Patienten auch über mögliche gastrointestinale Nebenwirkungen bei der Anwendung von Adipositas-Medikamenten aufklären. Da bestimmte Adipositas-Medikamente die Geschwindigkeit der Magenentleerung verringern, müssen wir den Patientinnen und Patienten verständlich machen, wie sich ihre Ernährungsgewohnheiten, einschließlich Portionsgrößen oder Fettgehalt der Mahlzeiten, auf ihr Risiko für Nebenwirkungen auswirken. Es ist wichtig, dass die Patientinnen und Patienten auf ihr Hunger- und Sättigungsgefühl achten, damit sie das Tempo, das Volumen oder die Menge ihrer Nahrungsaufnahme anpassen können, um das Risiko von Nebenwirkungen, insbesondere Übelkeit, zu verringern. Auch die Dosierung der Inkretin-basierten Therapie kann sich auf die behandlungsbedingten Nebenwirkungen der Patientinnen und Patienten auswirken. Denn je höher die Dosis ist oder je schneller die Dosis erhöht wird, desto größer ist das Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen.

Nicht zuletzt sollten medizinische Fachkräfte ihre Patientinnen und Patienten regelmäßig zu Nachuntersuchungen einbestellen. Hier ist es nicht mit einer einmaligen Einstellung getan, die man dann sich selbst überlassen kann, denn wir müssen Körpergewicht, Blutdruck, Therapietreue und Nebenwirkungen überwachen und die Behandlung anpassen, insbesondere wenn die Patientinnen und Patienten blutdrucksenkende oder antidiabetische Medikamente einnehmen. Letztere müssen gegebenenfalls angepasst werden, beispielsweise aufgrund der positiven Auswirkungen einer Gewichtsabnahme oder der direkten blutzuckersenkenden Wirkung einer Inkretin-basierten Therapie. Während der Titrationsphase sollten die Patientinnen und Patienten je nach Begleiterkrankungen und Bedürfnissen monatlich oder häufiger zur Nachuntersuchung erscheinen. Außerdem sollten sie regelmäßig ihren Schlafspezialisten aufsuchen, um ihren PAP-Druck anpassen zu lassen oder einen Schlafapnoe-Test zu wiederholen, um festzustellen, ob sich ihre OSA wie erwartet verbessert.

Gibt es weitere Aspekte, die bei der Beratung von Patientinnen und Patienten in Bezug auf ihre Optionen im Bereich der Adipositas-Medikamente zu berücksichtigen sind?

Medizinisches Fachpersonal sollte bei den Patientinnen und Patienten realistische Erwartungen an das Ausmaß der Gewichtsabnahme wecken, das sowohl in klinischen Studien als auch in Daten aus der Praxis zur natürlichen Verteilung der Gewichtsabnahme zu beobachten ist. Nicht jeder verliert das durchschnittliche Gewicht, das in klinischen Studien angegeben wird. Wir müssen also die Patientinnen und Patienten weiter beobachten und den Kurs korrigieren, wenn wir eine zu starke oder zu geringe Veränderung des Körpergewichts feststellen, um sicherzustellen, dass alles klinisch angemessen ist und bei Bedarf individuell angepasst wird.

Zudem müssen wir den Patientinnen und Patienten klar machen, dass wir bei der Behandlung einer OSA über die Gewichtsreduktion hinausdenken. Wir suchen nach weiteren Markern, wie beispielsweise Verbesserungen der AHI-Werte oder wie sie sich subjektiv in Bezug auf ihr Energieniveau und ihre geistige Klarheit fühlen. Bei bestimmten Patientinnen und Patienten überwachen wir möglicherweise auch den Blutdruck und andere kardiometabolische Marker wie A1C oder die Leberfunktion zur Abklärung bestimmter Begleiterkrankungen.

Wer sollte zum Gesundheitsteam für Patientinnen und Patienten mit mittelschwerer bis schwerer OSA und Adipositas gehören, die Adipositas-Medikamente erhalten?

Das Kernteam für die Behandlung von komorbider OSA und Adipositas besteht aus den für die Behandlung der betroffenen Personen zuständigen Teams für Schlafmedizin und Adipositasmedizin oder Endokrinologie in Zusammenarbeit mit dem jeweiligen Hausarzt, einem registrierten Ernährungsberater, gegebenenfalls oder sofern verfügbar Spezialisten für Verhaltensgesundheit und einem Apotheker. Diese Experten können bei der Zielsetzung, Dosistitration, dem Zugang und anderen Fragen helfen. Als zusätzliche Mitglieder des Gesundheitsteams könnten auch Atemtherapeuten einbezogen werden. In Bezug auf das Adipositas-Management im weiteren Sinne, insbesondere im Rahmen einer nicht-medikamentösen Therapie, könnte das Gesundheitsteam auch das behandelnde Team für bariatrische Chirurgie und andere kardiometabolische Spezialisten (d. h. Hepatologen, Kardiologen und andere) umfassen.

Entscheidend ist dabei, dass eine teamorientierte, integrierte Versorgung der beste Weg ist, um eine nachhaltige, patientenorientierte Versorgung zu gewährleisten und für diese Patientengruppe sinnvolle Ergebnisse zu erzielen.

Welches sind die häufigsten Hindernisse im Hinblick auf die Einbeziehung von Adipositas-Medikamenten in die Behandlung einer OSA und wie lassen sich diese überwinden?

Schlafmediziner arbeiten oft isoliert innerhalb ihres Gesundheitssystems, und Adipositas wird häufig separat behandelt. Ich halte das für eine enorme Herausforderung, insbesondere angesichts der Tatsache, dass weltweit mehr als 40 % der erwachsenen Bevölkerung von Adipositas betroffen sind. Wir müssen eine engere Beziehung und Zusammenarbeit zwischen Schlafspezialisten, Endokrinologen und Fachärzten für Adipositasmedizin sowie den Hausärzten aufbauen, die bei der Koordinierung der Patientenversorgung mitwirken.

Die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung und Vorabgenehmigungen sind nach wie vor die größten Hindernisse für den Zugang zu evidenzbasierten Behandlungen wie Tirzepatid bei mittelschwerer bis schwerer OSA. Es ist wichtig, dass medizinisches Fachpersonal die erforderlichen Unterlagen und Vorabgenehmigungen unter Verwendung richtlinienbasierter Sprache ausfüllt und dabei sicherstellt, dass Aspekte wie der Schweregrad der Erkrankung des Patienten gemäß der Schlafstudie, der BMI sowie Begleiterkrankungen und Risiken dokumentiert werden. Auch wenn eine Krankenversicherung im konkreten Fall Tirzepatid nicht für die Indikation OSA erstattet, kann eine Erstattung für die Indikationen Gewichtsreduktion oder T2D möglich sein, wenn eine dieser Begleiterkrankungen vorliegt. Ich erwähne Semaglutid hier nur mit der nötigen Vorsicht, da es sich nicht um eine bewährte Behandlung für OSA handelt. In der Zukunft könnten sich möglicherweise weitere Indikationen für Semaglutid in der Schlafmedizin ergeben.

Aus Sicht der Therapietreue und der Kosten sind dies Herausforderungen, bei deren Bewältigung die medizinischen Fachkräfte den Patientinnen und Patienten helfen müssen. Zunächst einmal ist es für medizinisches Fachpersonal von entscheidender Bedeutung, Adipositas als chronische Erkrankung zu betrachten, deren Behandlung langfristig erfolgen muss. Und wahrscheinlich wird es im Laufe der Jahre Änderungen/Reformen im Bereich der Krankenversicherung und andere Neuerungen geben, die sich auf die Patientinnen und Patienten auswirken werden. Vorerst kann es hilfreich sein, die Patientenschaft dabei zu unterstützen, sich diesbezüglich so gut wie möglich zu orientieren und sich darüber zu informieren, welche anderen finanziellen Hilfen oder Patientenhilfsprogramme ihnen zur Verfügung stehen.

Wie sieht die Langzeitnachsorge für Patientinnen und Patienten mit mittelschwerer bis schwerer OSA und Adipositas aus, die Adipositas-Medikamente erhalten?

Dies muss zu Beginn jeder Behandlungsplanung individuell angepasst werden und sollte alle zuvor genannten Komponenten umfassen (d. h. Titration, Überwachung und Sicherheitsanforderungen). Nachdem sich das Gewicht der Patientinnen und Patienten stabilisiert hat, sollten sie ihren Schlafmediziner aufsuchen, um ihre OSA-Behandlung erneut überprüfen und gegebenenfalls anpassen zu lassen. Möglicherweise benötigen sie zur Aufrechterhaltung ihres Gewichtsverlusts nicht dieselbe Dosis des Adipositas-Medikaments wie zur Einleitung der Gewichtsabnahme. Daher sollten Gesundheitsdienstleister prüfen, ob eine Verringerung der Dosis erforderlich ist, und die potenziellen Risiken einer erneuten Gewichtszunahme bei Absetzen des Medikaments erörtern.

Gibt es über die klinisch signifikante Senkung der AHI-Werte oder des Gewichts hinaus noch andere Möglichkeiten, den Erfolg zu messen?

Der AHI hat als Maßstab für den Erfolg einer OSA-Behandlung seine Grenzen. Zur Messung des Erfolgs können medizinische Fachkräfte auch die hypoxische Belastung, die Funktionsfähigkeit während des Tages, den Blutdruck und die von den Patientinnen und Patienten angegebene Schlafqualität bewerten. Studien verwenden häufig validierte Instrumente wie die Epworth Sleepiness Scale oder den PROMIS-Fragebogen zu Schlafstörungen, die auch in der klinischen Praxis als konkrete, objektive und serielle Messinstrumente zur Überwachung des Behandlungserfolgs eingesetzt werden können. Im klinischen Umfeld können medizinische Fachkräfte jedoch den Blutzucker, den Blutdruck und andere Werte der Patientinnen und Patienten messen, um festzustellen, ob sich deren Gesundheitszustand insgesamt verbessert hat.

Was ist Ihre Meinung dazu?

Die OSA ist eine komplexe, chronische Erkrankung, die nicht isoliert behandelt werden kann und sollte. Vielmehr sollten medizinische Fachkräfte die Problematik unter dem Gesichtspunkt der Behandlung chronischer Erkrankungen betrachten, wo wir durch eine Vielzahl von Behandlungsoptionen eine dauerhafte und klinisch signifikante Gewichtsabnahme erzielen können, um die Ergebnisse zu verbessern. Es liegt in unserer Verantwortung, all diese uns zur Verfügung stehenden Instrumente auf durchdachte, patientenorientierte Weise zu integrieren und nach besten Kräften einen gerechten Zugang zu gewährleisten, damit die Vorteile neuer und aufkommender Therapien auch den Patientinnen und Patienten zugutekommen, die sie am dringendsten benötigen.

Verwenden Sie derzeit Tirzepatid zur Behandlung Ihrer Patientinnen und Patienten mit Adipositas und mittelschwerer bis schwerer OSA? Sie können sich an der Diskussion beteiligen, indem Sie die Umfrage beantworten und unten einen Kommentar hinterlassen.