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Obesity OSA connection for sleep specialists
肥満とOSAの関連性：睡眠医学専門医のための専門家によるガイダンスとベストプラクティス

Released: October 21, 2025

Jaime Almandoz
Jaime Almandoz, MD, MBA, MRCPI, FTOS, DABOM
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肥満と閉塞性睡眠時無呼吸（OSA） は、単純に共存することのない2つの症状です。これらは相互に影響し合います。OSAは体重増加とともに悪化し、未治療のOSAは心血管リスクの増大につながる可能性があります。長年にわたり、OSAの治療手段は持続陽圧呼吸療法と手術に限定されていました。今日、私たちは、ライフスタイルの変更、手術、非常に効果的な抗肥満薬（AOM）による肥満の管理がOSA治療の疾患修飾戦略として登場した新しい時代に入りつつあります。この解説では、肥満とOSAの関連性に関する最も差し迫った疑問に答え、睡眠医学の医療従事者（HCP）が肥満患者の中度から重度のOSAの管理を最適化するのに役立つ臨床上のヒントを紹介します。

OSAの疾患改善介入として減量を支持する証拠の強さはどの程度ですか？
肥満はOSAの最も強力な危険因子であり、体重減少により無呼吸低呼吸指数（AHI）スコア当たりのOSAの重症度が軽減されることを一貫して示す証拠が数十年にわたって存在します。NIH All of Us Research Programなどのデータセットは、米国全体の代表的な人口におけるOSAの有病率の最大50%が肥満によるものであることを示唆しています。高品質のランダム化比較データによって因果関係が確認され、2500人以上の患者を対象としたメタ回帰分析では、研究によって異なりますが、体重減少1%ごとに1時間あたり約0.45AHI事象の変化が示されています。

さらに、SURMOUNT-OSA試験では、非常に有効なAOMである チルゼパタイドにより、プラセボと比較して、肥満および中度から重度のOSAの成人の体重が18%～20%減少し、AHIが1時間あたり約20～24事象減少し、血圧と炎症マーカーが改善することが分かりました。これは、心血管リスクのマーカーが改善されたこと、そしてOSA患者は内臓脂肪、舌脂肪、その他の種類の脂肪症の増加など、身体組成の悪化も示しており、それが2型糖尿病（T2D）、高血圧、脂質異常症などの特定の心血管リスク要因のリスクを増大させるため極めて重要です。

肥満の治療は、OSAの症状を緩和するだけではありません。病気を改善し、OSAの経過や患者に共通するその他の心臓代謝リスク要因を変えることが目的です。 

肥満を管理する上で、薬物療法と生活習慣の修正のみを比較するとどうなりますか？
ライフスタイルの修正は基本ですが、こうした介入だけでは肥満患者に期待する成果につながるような、体重の大きな変化や永続的な変化は得られません。ライフスタイルの変更のみでは平均8%の体重減少が見られますが、それが持続することは稀です。古いAOMまたは第1世代のAOMでは通常、治療を継続している間、体重が4%～9%持続的に減少します。

現在、長時間作用型GLP-1受容体作動薬（セマグルチド）およびデュアルGIP/GLP-1受容体作動薬（チルゼパチド）を含む第2世代のAOMにより、肥満がありT2Dではない患者で14%～20%の体重減少が達成されています。この大幅な体重減少は、ティルゼパチドのSURMOUNT-OSA試験で報告された、AHIスコアの大幅な減少につながります。SCALE試験では、第一世代のAOMでありFDA承認のGLP-1受容体作動薬であるリラグルチドを、肥満および中度から重度のOSAを患う成人の治療薬として評価しましたが、体重減少は平均で6%減少し、AHIは1時間あたり6事象の減少にとどまりました。

薬物療法に関して重要なことは、併用療法が鍵となるということです。ライフスタイルの変更は健康的な習慣を基盤としますが、薬物療法により、患者はAHIやその他の心臓代謝結果の改善など、臨床的に意味のある結果を得るために必要な程度の減量をより早く達成できるようになります。さらに、肥満治療手術は肥満管理において重要な役割を果たし続けています。手術方法に応じて、患者の初期体重の平均20%～30%の減量が誘発されます。しかし、肥満治療手術は肥満を治癒するものではなく、非常に効果的で非侵襲的なAOMが存在する現在では、患者がこの治療オプションを選択する傾向は低くなるかもしれません。

インクレチンベースの治療は、患者のAHIスコアの睡眠構造にどのような影響を与えますか？
SURMOUNT-OSAなどの研究では、インクレチンベースの治療 （つまり、チルゼパチド）によって、AHIスコアが大幅に低下する可能性があることが示されています。これは、過剰な脂肪、上気道の脂肪、舌脂肪など、OSAの構造的要因に対処し、呼吸の仕組みを改善した結果であると考えられます。ティルゼパタイドはまた、睡眠関連の患者報告アウトカムを改善することで、体重減少やAHIスコアの低下を超えた有効性も示しました。試験では、患者は機能や睡眠障害の改善など、特定のOSA症状に対する肯定的な影響を確認しました。したがって、ティルゼパタイドのようなインクレチンベースの治療は、患者の体組成と体重を変化させ、呼吸機能の改善とより安らかな睡眠を促す方法が数多くあると考えられます。

中等度から重度のOSAに対する薬物療法を開始およびモニタリングする際、どのようなベストプラクティスに従いますか？
病気の重症度と患者の症状に応じて、陽圧呼吸（PAP）療法が第一選択治療として継続されることがあります。病気の重症度に関係なく、患者にチルゼパタイドを処方すればいいと考えているかもしれません。しかし、証拠で報告されている改善が達成された体重減少の規模によるものである場合、患者は注射の初日から体重が減り始めるわけではありません。したがって、最初からPAP療法を使用すると、全体的な健康状態の改善が見られるはずです。そのため、患者に応じてティルゼパタイドをPAP療法に追加する必要がありますが、患者の睡眠、AHIスコア、およびモニタリングされているその他のマーカーに改善が見られることが証明されるまでは、PAP療法の代わりに使用すべきではありません。

さらに、医療従事者は、患者の保険適用も決定することになる、チルゼパチドの承認された適応基準を考慮する必要があります。多くの健康保険プランでは、OSA特有の適応症には患者のBMIが30kg/m2以上であることが求められますが、体重減少特有の適応症を使用して、BMIが27 kg/m2以上で、体重に関連する合併症または併存疾患（OSAなど）が1つ以上ある患者にチルゼパチドを処方することができます。チルゼパタイドの投与を開始したら、臨床結果と患者の耐性に応じて徐々に増量する必要があります。

AOMを使用する場合は、患者の栄養ニーズが満たされていることを確認するために、食事の変更に関する教育を提供することが重要です。さらに、医療従事者は除脂肪体重の減少を軽減するために、治療計画に身体活動を組み込む必要があります。これは、あらゆる減量介入の重要な要素です。医療従事者は、AOMの使用による胃腸関連の有害事象（AE）の可能性についても患者に説明する必要があります。特定のAOMは胃の内容物の排出速度を低下させるため、食事の量や脂肪含有量などの食事パターンがAEの可能性にどのように影響するかを患者に理解してもらう必要があります。患者は空腹感と満腹感に気を配り、食べる速度、量を調整して、特に吐き気などの有害事象のリスクを軽減することが重要です。インクレチンベースの治療の投与量も、患者の治療関連AEに影響を及ぼす可能性があります。これは、投与量が多いほど、または増量速度が速いほど、胃腸関連のAEのリスクが大きくなるためです。

最後に、医療従事者は定期的に患者を診察してフォローアップする必要があります。これは「設定して忘れる」状況ではありません。特に患者が降圧剤や抗糖尿病剤を服用している場合は、患者の体重、血圧、治療の遵守、AEをモニタリングし、治療を調整する必要があるからです。たとえば、体重減少によるプラス効果や、血糖値の改善におけるインクレチンベースの治療の直接的な効果などにより、これらを調整する必要がある場合があります。患者は、合併症や必要性に応じて、滴定スケジュール中は毎月またはより頻繁にフォローアップのために来院する必要があります。注目すべきことは、患者は睡眠専門医を定期的に受診し、PAP圧を調整し、睡眠時無呼吸検査を繰り返して、OSAが予想どおりに改善しているかどうかを確認する必要があることです。

AOMの選択肢について患者にカウンセリングする際に、他に考慮すべきことはありますか？
医療従事者は、臨床試験と体重減少の自然な分布に関する実際のデータの両方で確認されている体重減少の規模に関して、患者に対して現実的な期待を設定する必要があります。臨床試験で報告された平均的な体重減少がすべての人に起こるわけではありません。したがって、私たちは患者をフォローアップし、体重の変化が大きすぎるかまたは十分ではない場合には方針を変更し、臨床的に適切であり、患者の必要に応じて調整されていることを確認する必要があります。

さらに、OSAの治療では体重減少以外のことも考慮していることを患者に理解してもらいます。私たちは、AHIスコアの改善や、エネルギーレベルや精神的な明晰さの観点から主観的にどう感じているかなど、他の指標を探しています。特定の患者については、特定の合併症について、血圧やA1Cなどの心臓代謝マーカー、肝機能もモニタリングする場合もあります。

中度から重度のOSAと肥満を患い、AOMを受けている患者の医療チームには誰が参加すべきでしょうか？
併存するOSAと肥満を治療するための中核医療チームは、患者の睡眠医学および肥満医学または内分泌学のチーム、かかりつけ医、登録栄養士、必要または利用可能な場合は行動保健の専門家、および薬剤師の協力で構成されます。こうした人々は、目標設定、投与量の調整、アクセス、その他の問題に関して支援することができます。医療チームの補助メンバーとしては、呼吸療法士も含まれる可能性があります。より広い意味での肥満管理、特にAOMに基づかない治療を受けている患者の場合、医療チームには肥満外科チームと他の心臓代謝専門医（つまり、肝臓専門医、心臓専門医など）が含まれる可能性があります。

ここで重要なことは 、チームベースの統合ケアが持続的な患者中心のケアをもたらし、この患者集団にとって有意義な結果を得るための最良の方法であるということです。

OSAケアにAOMを実装する際の一般的な障壁は何ですか？また、それをどのように克服しますか？
睡眠の専門家は医療システム内で孤立した立場で活動することが多く、肥満は別個に治療されることが頻繁にあります。特に、肥満が世界中の成人人口の40%以上に影響を与えていることを考えると、これは非常に困難なことだと思います。私たちは、睡眠専門医、内分泌専門医、肥満医学専門医、そして患者ケアの調整に協力しているかかりつけ医とのより強固な関係と連携を確立する必要があります。

健康保険の適用範囲と事前の承認は、中等度から重度のOSAに対するティルゼパチドなどのエビデンスに基づく治療を受ける上で依然として最大の障壁となっています。医療従事者は、ガイドラインに基づいた言語を使用して必要な文書と事前承認を完了し、睡眠研究ごとの患者の病気の重症度、BMI、併存疾患やリスクなどの情報を必ず文書化することが重要です。患者がOSA適応症でティルゼパチドに対して健康保険の適用を受けていない場合でも、これらの合併症のいずれかが存在する場合は、減量またはT2D適応症に対して保険の適用を受けられる場合があることに注意してください。セマグルチドはOSAの効果が証明された治療法ではないため、このことについてここで言及することには慎重です。将来的には、睡眠医学におけるセマグルチドの他の適応症が出現する可能性があります。

遵守とコストの観点から、これらは医療従事者が患者を助けて対処しなければならない課題です。まず、医療従事者が肥満を慢性疾患としてとらえ、その治療を長期にわたって行うことが重要です。また、今後何年にもわたって健康保険の適用範囲やその他の変更・改革が行われ、患者に影響を及ぼす可能性もあります。今のところは、できる限り患者をサポートし、患者が利用できるその他の経済的支援や患者支援プログラムについて知っておくことが役立ちます。

AOMを受けている中度から重度のOSAと肥満の患者に対する長期フォローアップはどのようになりますか？
これは治療計画の早い段階で患者ごとに個別化する必要があり、前述したすべての要素（つまり、滴定、モニタリング、安全性のニーズ）を含める必要があります。患者の体重が安定したら、患者は睡眠医学の専門医に診察を受け、必要に応じてOSA治療を再確認し調整する必要があります。減量を維持するために、減量を誘発するために最初に必要だったのと同じ量のAOMは必要ない可能性があります。そのため、医療従事者は減量が必要かどうかを判断し、AOMを中止した場合の体重の再増加の潜在的なリスクについて話し合う必要があります。

AHIスコアまたは体重の臨床的に有意な減少以外に成功を測定する方法はありますか？
AHIは、OSA治療の成功を限定的に表すものです。医療従事者は、患者の低酸素負荷、日中の機能、血圧、患者が報告した睡眠の質を評価して、成功を測定することもできます。研究では、エプワース眠気尺度やPROMIS睡眠障害質問票などの検証済みのツールがよく使用されます。これらは、治療の成功をモニタリングするための具体的、客観的、連続的な尺度として臨床診療でも使用できます。しかし、臨床的には、医療従事者は患者の血糖値、血圧、その他の測定値を評価して、患者の健康状態が全体的に改善されているかどうかを判断できます。

あなたの意見を聞かせてください
OSAは複雑な慢性疾患であり、単独では管理できず、また管理すべきものでもありません。むしろ、医療従事者は慢性疾患管理という観点からこれを検討し、さまざまな治療オプションを通じて永続的かつ臨床的に意義のある体重減少を実現し、結果を改善する必要があります。私たちの責任は、利用可能なすべてのツールを思慮深く患者中心の方法で統合し、私たちの能力を最大限に発揮して公平なアクセスを確保し、そうすることで新しい治療法や新興治療法の恩恵が、それを最も必要としている患者に届くようにすることです。

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