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受孕时和妊娠期间的ART：我们有哪些认知？
受孕时和妊娠期间的ART：我们有哪些认知？
Chloe Orkin
Chloe Orkin, MBChB, FRCP, MD
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众所周知，因为ART治疗于对胎儿的潜在风险，孕妇被系统性排除在新型HIV治疗的临床试验之外。尽管这肯定是一个值得关注的重要问题，但此类排除将会导致孕产妇使用新药数据的公布时间远远落于其他人群。实际上，一般某ART新药得到批准后需要平均等待6年时间才会有孕妇使用的首批数据，而母乳喂养期女性的数据则需要平均等待8年。此外，最先可得的数据往往是关于药代动力学的，而不是安全性和功效相关的数据。

因此，当ART药物作为处方药开给处在受孕阶段的妇女时，我们通常对药物对胎儿或女性自身造成的风险一无所知。在怀孕期间，孕妇的各项生理变化会改变某些药物在体内的药代动力学和药效，最常见的是药物体内清除率提高并因此减少暴露量--因此药物的作用可能会变差。没有这些影响数据，孕妇可能面临有害干预措施、治疗不足，和/或无法预防孕妇疾病的风险。反过来，众多医疗卫生提供方兢兢业业地为患者提供平等保护使其免受药物风险，提供获得有效药物平等的渠道，对孕妇自身健康心怀同等尊重而不只是关注胎儿和婴儿健康，通过这些方法他们就是希望为患者提供潜在最佳治疗方案，然而数据不足却使医疗卫生提供方因此面临重要伦理问题。

博茨瓦纳Tsepamo研究中ARV暴露引起的神经管缺陷（NTD）的最新数据
2020年国际艾滋病大会上最让参会者期待的演讲之一就是Tsepamo队列研究的最新进展，因为这个正在博茨瓦纳进行的大型监测项目又收集了一年的女性人群数据。

2018年5月，Tsepamo研究意外发现了受孕时使用多替拉韦(DTG)与神经管缺陷（NTD）之间的关联。女性受孕时服用DTG后来生下的新生儿中NTD的患病率明显高于依非韦伦所见的患病率（分别0.9％ vs 0.1％）。 Tsepamo研究此后扩展了数据集，又继续收集了截至2019年3月的数据，在2019年国际艾滋病大会上发表了后续结果，显示受孕时女性服用DTG的新生儿患NTD的比例较之前低了一些（0.3％ ； EFV为0.1％），然而两者之间存在的0.2％（95％置信 ：0.01-0.59）差异仍具有统计学意义。

在2020年国际艾滋病大会上，马里兰州Rebecca Zash医学博士称在2019年3月至2020年4月之间又记录了39200例生产，使分娩总数达到158244例。在新出现的28例NTD中，有2个与受孕时接触DTG有关，有1个与妊娠过程中接触DTG有关。在受孕时接受DTG的女性中，NTD的患病率降至0.19％（在3591例分娩中有7例NTD）。受孕时接受其他抗逆转录病毒治疗的妇女产生NTD的患病率为0.1％，两人群中0.09％（95％CI：-0.03％至0.30％）的差异不再具有统计学意义。

妊娠期服用DTG与EFV的病毒学抑制和母婴传播率
鉴于缺乏妊娠期妇女使用DTG的有效性和安全性数据，医学博士Sumbul Fatima Asif向大会呈现了对5项新近随机对照研究中孕妇进行荟萃分析的结果，比较了DTG与EFV的安全性和有效性。共有1074名孕妇参加了 DolPHIN-1，DolPHIN-2，IMPAACT 2010，ADVANCE和NAMSAL研究。 NAMSAL和ADVANCE招募了受孕时段的妇女，而IMPAACT 2010和DolPHIN研究则招募了孕中期和孕晚期的妇女。

尽管 DTG 和 EFV 的安全性特征相似，但更多接受DTG的女性获得了病毒抑制。然而，在 DTG 为基础的 ART 和 EFV 为基础的ART用于HIV母婴传播阻断时，阻断率无统计学差异（分别为1％和0％； P = .17）。所有5例母婴传播病例均出现在各研究的DTG组（2010年IMPAACT中2例，DolPHIN-2中3例）。

结论
FDA批准DTG用于ART治疗7年后，这两个报告的发表为我们对受孕时段妇女和妊娠期妇女使用DTG的安全性和有效性的理解又带来了新的细节和重要参考。DTG在母婴阻断中的安全性和功效看起来与其他广泛使用的ART方案（尤其是基于EFV的治疗方案）的安全性和功效可比。在Tsepamo中，与其他ART药物相比，在未接受叶酸补充的、在受孕前后接触DTG的妇女组，其与NTDs的小幅但并非显著增加的风险有关。

我在这要引用Rebecca Zash的话且我对此完全同意：“妇女不是小众群体；要保持性别平等，我们需要妊娠安全性数据。如果我们不让妇女加入试验，那么我们就不会为她们提供保护。”

您的想法
您对招募孕妇或希望受孕的妇女、允许她们参加新型ART药物的临床试验有何想法？您是否阅读了“怀孕和艾滋病毒/艾滋病：寻求平等研究项目”（PHASES 项目）的最新指导文件？通过发表评论来参与讨论，并分享您对希望受孕的女性的治疗经验。

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PHASES项目建议，HIV相关临床试验的设计者应积极寻求纳入孕妇，而不是将她们排除在外。

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