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抗逆转录病毒疗法体重增加怀孕
有关妊娠期间和妊娠后抗逆转录病毒疗法的功效、安全性和体重增加的新数据的潜在影响

Released: May 01, 2020

Expiration: April 30, 2021

Daniel R. Kuritzkes
Daniel R. Kuritzkes, 医学博士
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妇女目前约占全球人类免疫缺陷病毒流行病的一半，而且她们代表着一个独特的人口，部分原因是基于性别的抗逆转录病毒新陈代谢及其生育能力的差异。怀孕期间与抗逆转录病毒疗法有关的决定会影响母婴健康，但是，大多数妊娠期间抗逆转录病毒疗法的安全性数据仍然很少。在这篇评论中，我重点介绍了在 CROI 2020 上展示的有关妊娠期间和之后使用不同抗逆转录病毒疗法的疗效、安全性和体重增加结果的最新数据。

IMPAACT 2010：对于在怀孕期间初次使用抗逆转录病毒疗法的妇女，与 EFV/FTC/TDF 相比，使用 DTG 加 FTC/TAF 或 DTG 加 FTC/TDF 在分娩时的病毒抑制率明显更高
此 IMPAACT 2010 研究是一项随机、开放标签的 III 期临床试验，在该试验中，未接受过抗逆转录病毒疗法干预的人类免疫缺陷病毒携带孕妇在妊娠 14-28 周时使用 dolutegravir (DTG) 加 emtricitabine (FTC)/tenofovir alafenamide (TAF) (n = 217)，DTG 加 FTC/tenofovir disoproxil fumarate (TDF) (n = 215) 或 efavirenz (EFV)/FTC/TDF (n = 211)。产后对母亲和婴儿进行了 50 周的随访。主要功效终点是分娩时母体 HIV-1 RNA < 200 拷贝/mL。基于 DTG 的抗逆转录病毒疗法与 EFV/FTC/TDF 相比，分娩时的病毒抑制率显著更高（分别为 97.5% 对比 91.0%；P = .005）并且病毒抑制时间显著缩短 (P < .001)。DTG 加 FTC/TAF 的平均每周孕妇体重增加为 0.378 kg，高于 DTG 加 FTC/TDF 的平均每周孕妇体重增加 0.319 kg (P = .011) 并且高于 EFV/FTC/TDF 的 0.291 kg (P < .001)。但是，该体重增加水平仍低于医学研究所建议的 BMI 在正常范围内的妇女在妊娠中期的每周体重增加 0.42 kg 的水平。

在 IMPAACT 2010 中接受基于 DTG 的抗逆转录病毒疗法的女性比接受基于 EFV 的抗逆转录病毒疗法的女性的妊娠结局也更好。与 DTG 加 FTC/TDF 或 EFV/FTC/TDF 相比，DTG 加 FTC/TAF 的复合不良妊娠结局（包括早产、小胎龄、死产和自然流产）的发生率显著降低 (P < .05)。尽管 DTG 加 FTC/TAF 与体重增加提高和较少不良妊娠结局相关，但是这是自相矛盾的，因为妊娠期间体重增加过多会增加妊娠糖尿病的风险。因此可能会预料到妊娠结局会恶化。在这方面，重要的是要考虑上述事实，即所有 3 个研究组的体重增加均低于怀孕期间建议的体重增加。因此，在这种情况下增加体重可能对怀孕的整体健康有益。

这些数据来自最近关于妊娠期和怀孕初期使用 DTG 的安全性的担忧，基于 Tsepamo 研究，证实在妊娠/孕早期使用 DTG 与非 DTG 抗逆转录病毒疗法相比，神经管缺损风险增加的幅度很小，但具有统计学意义。综上所述，IMPAACT 2010 和 Tsepamo 的研究结果支持当前 DHHS 的建议，其中包括 DTG 作为怀孕期间的首选抗逆转录病毒治疗成分，以及试图怀孕的女性的替代选择。IMPAACT 2010 数据还提供了怀孕期间接受含 TAF 方案的妇女的结局的初步观察。

怀孕期间开始使用 DTG 对比 EFV 的女性的产后体重变化
DolPHIN-2 是一项随机、开放标签的试验，其中包含乌干达和南非的未接受过抗逆转录病毒疗法的人类免疫缺陷病毒携带孕妇在 ≥ 28 周的妊娠期开始接受 DTG 加 2 NRTI (n = 125) 或 EFV 加 2 NRTI (n = 125) 进行抗逆转录病毒疗法。如以前的报道，DTG 组与 EFV 组相比，分娩时达到 HIV-1 RNA 主要终点 < 50 拷贝/mL 的患者百分比显著更高（分别为 73.8% 和 42.6%；P < .0001），这是由于与基于 INSTI 的治疗方案相关的病毒血症下降较快。在 CROI 2020 上报告的分析评估了 232 名 DolPHIN-2 研究中的妇女的产后体重变化（产后 6-72 周），并通过针对抗逆转录病毒疗法持续时间进行调整的混合效应线性回归模型，DTG 与 EFV 相比，平均体重增加了 4.35 kg。

在另一份 CROI 2020 报告中，研究人员检查了接受 DTG 对比 EFV 治疗的人类免疫缺陷病毒携带孕妇和未感染人类免疫缺陷病毒的孕妇从产后 1 到 18 个月的体重变化，包括所有博茨瓦纳 Tshilo Dikotla 队列研究的参与者。在这项研究中，以 DTG 为基础的抗逆转录病毒疗法的产后 18 个月的体重比以 EFV 为基础的抗逆转录病毒疗法平均高 5 kg (P < .01)，但与没有人类免疫缺陷病毒的女性相似。调整人类免疫缺陷病毒特异性因素后，这种关联仍然很显著 (P = .04)。

两项研究的体重增加结果均与 IMPAACT 2010 试验中怀孕期间以及 ADVANCE 试验中未怀孕妇女的发现一致。IMPAACT 2010 的研究结果显示，抗逆转录病毒疗法治疗组均未达到妊娠中期的体重增加。Tshilo Dikotla 研究表明，接受 DTG 治疗的妇女的产后体重（大于接受 EFV 治疗的妇女的体重）与人类免疫缺陷病毒阴性妇女的体重增加相似。这一发现表明，与一些接受 DTG 治疗的未怀孕女性相比，采用基于 DTG 的抗逆转录病毒疗法在怀孕期间的体重增加实际上可能是有益的。该假设的额外支持来自 2019 年 Tsepamo 妊娠研究期间体重增加的报告，表明尽管基于 DTG 的抗逆转录病毒疗法比基于 EFV 的抗逆转录病毒疗法的体重增加更高，但两个抗逆转录病毒疗法组的增重均低于没有人类免疫缺陷病毒的女性。

令人鼓舞的是，我们收集并展示了关于这些与妊娠期间抗逆转录病毒疗效和安全性有关的重要问题的严格数据。这些研究还突显了继续前进的重要性，即随着我们的前进，在新的人类免疫缺陷病毒疗法的研究中应包括足够数量的妇女，并收集有关这些疗法在妊娠中的使用的数据。

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这些结果可能会如何影响您对感染人类免疫缺陷病毒的孕妇的临床护理？在怀孕期间优化抗逆转录病毒疗法需要哪些其他数据？通过发表评论来加入讨论。

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