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艾滋病综合性预防干预
艾滋病综合性预防干预

Released: August 17, 2022

Expiration: August 16, 2023

Mi Guodong
Mi Guodong, MD, PhD
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联合国“到2030年终结艾滋病流行的政治宣言”承诺将预防作为优先事项，确保到2025年，有效的艾滋病综合预防方案涵盖95%的有HIV感染风险者。全球普遍认为有效的艾滋病预防策略，包括行为学、生物医学和结构性干预的综合运用。行为学干预措施，包括通过宣传教育以及行为干预等手段警示感染艾滋病病毒的危险行为，如促进减少性伴侣、推迟首次性行为年龄、减少共用针具、提高安全套使用率等。

目前仅有有限证据可以证明旨在降低风险的行为干预措施能最终带来HIV发病率的减少。EXPLORE研究是美国已开展的针对未感染HIV的MSM群体、评估行为干预对预防HIV感染有效性且以HIV感染作为主要研究终点的唯一一项随机试验。尽管干预组中，在无保护情况下接受HIV阳性或未知状态伴侣插入的肛交大幅降低21%，但是和标准咨询组相比，HIV新发感染率的降低幅度较小，在统计学上并无显著意义。在涉及3297对单阳伴侣的研究中，自我报告的男性安全套的使用使得单次性行为的HIV传播风险下降78%。目前，证明女性安全套在预防性病中作用的研究数量有限。在美国的一项研究中，在为女性提供了女性安全套后，受保护的性行为比例从44%提升到了59%。由于女性安全套比男性安全套价格更高，大面积供应一直未能成功。

另外，联合国艾滋病规划署提出的 “3个90%” 策略已经使 “检测-治疗-病毒抑制” 成为重要的综合干预措施，检测发挥着枢纽作用。扩大检测和推动早检测，一方面可以更快、更早地发现感染者，及早治疗，达到病毒有效抑制；另一方面，通过检测可识别出高风险阴性个体，开展强化预防干预，减少传播。 

生物医学干预措施包括治疗即预防、暴露前预防、暴露后阻断、以及在吸毒人群中实施美沙酮社区维持治疗等。用于HIV治疗的暴露前预防药物（PrEP）可以通过口服、注射。

口服PrEP在多数研究中表明可以将不受保护的性行为感染HIV的风险降低90％以上。2016年，WHO发布了最新的PrEP指南，建议高风险人群口服包含TDF的药物作为额外的预防方案。美国疾控中心的临床PrEP使用指南包含了MSM、注射吸毒人群、具有活跃异性性生活且处于风险中的成年人、以及感染者性伴的建议。美国国际抗病毒协会（IAS-USA）专家委员会的指南也建议处于性暴露风险的成人以及注射吸毒的人群每天口服恩曲他滨/TDF作为PrEP。当前的IAS-USA指南针对面向性暴露不频繁的MSM群体，提出了将按需口服恩曲他滨/TDF作为PrEP方案之一，但需要注意按需服用PrEP不适用于其他易感HIV的风险人群，也不适用于已经感染HBV的患者。

局部使用PrEP临床研究尚在进行中，1%的替诺福韦凝胶制剂在几项临床试验中接受了评估却结果各异，总体上结果并不乐观。另外关于女性使用包含达匹韦林的阴道环的研究得到了初步结果，表明达匹韦林环可以帮助女性预防HIV感染，且耐受性良好。2020年7月，欧洲药物管理局和WHO合作在欧盟以外的中低收入国家提高女性公共卫生水平时，对达匹韦林环提出积极意见，目前正等待WHO指南制定委员会的审查。

在PrEP注射用药方面，也有积极进展。几项随机试验已经证明长效卡博格韦注射制剂的安全性和良好耐受性，并且可以显著减少HIV感染。另外尚在评估中的长效注射剂包括抗CD4受体的单克隆抗体VRC01以及非核苷抑制剂利匹韦林。

不论何种形式，依从性在实施PrEP时是需要特别关注的问题。若要PrEP达到最佳的HIV感染预防效果，需要与定期检查及服药依从性相关咨询教育相配套。

中国2020年关于PrEP的专家共识中提出在具有高风险的人群中使用PrEP来降低艾滋病新发感染，在2021年艾滋病诊疗治疗指南中也做了进一步推荐。由于HIV感染在中国仍被“污名化”，感染者在生活、工作等各个方面仍受到歧视，这可能会导致与PrEP相关的配套检查和咨询无法有效开展，从而影响其实际效果。

另一方面,艾滋病疫苗的研发困难重重。自HIV被发现后，各国研究者将以往的病毒疫苗研发的理念都用于HIV疫苗研发上，目前已有的疫苗临床试验，也在进入有效性试验阶段中宣告失败。HIV/AIDS适用性疫苗的研发仍任重道远。

总之，HIV/AIDS干预措施的实施规划需要社区利益相关方、资金提供者和包括卫生健康在内的政府各部门的共同参与。各社区实施的一揽子干预措施需要根据社区的具体特点决定，需要统筹考虑HIV传播的主要模式、社区的基础设施以及开展干预措施所需的支持资源等各种因素，才能获得较好的预防干预效果。