Antivirales y COVID persistente
¿Podrían los antivirales desempeñar algún papel en la prevención o el tratamiento de la COVID persistente?

Released: December 05, 2022

Expiration: December 04, 2023

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Principales conclusiones:

  • Son muchas las personas afectadas por la COVID persistente, y hay que esforzarse por identificar modalidades de prevención y tratamiento.
  • Se necesitan estudios de gran envergadura para confirmar si los antivirales contra la COVID-19 pueden ser eficaces en la prevención y/o el tratamiento de la COVID persistente.

Unos meses después del inicio de la primera ola de la pandemia de COVID-19, los profesionales sanitarios empezaron a advertir que, para algunos pacientes, la enfermedad no terminaba con la resolución de la fase aguda. El denominado síndrome de COVID persistente se caracteriza por la persistencia de signos y síntomas COVID-19 no resueltos al menos 4 semanas después de la infección aguda. Estos síntomas pueden llegar a durar varios meses (incluso años) y son independientes de la gravedad de la enfermedad aguda.

Un reciente metaanálisis de 63 estudios en los que participaron 257 348 pacientes con COVID-19 reveló que entre el 20 % y el 40 % experimentaban al menos un síntoma persistente entre 3 y 12 meses después de la recuperación de la fase aguda. La COVID persistente tiene un impacto relevante en la calidad de vida y se debe considerar una nueva discapacidad cuando se diagnostica.

En la actualidad, nos enfrentamos a 2 retos clínicos: (1) ¿Podemos prevenir el desarrollo de la COVID persistente? y (2) ¿Cómo tratamos la COVID persistente?

Hipótesis para los objetivos de tratamiento de la COVID persistente
En la actualidad, no existe ningún tratamiento específico para la COVID persistente. Para dar con un tratamiento para la COVID persistente, debemos comprender su patogenia. Existen varias hipótesis patógenas. Una de ellas es la persistencia continuada del SARS-CoV-2 en diferentes tejidos corporales tras el final de la fase de infección aguda. La teoría es que esta presencia viral residual mantiene la respuesta inmunitaria con un mayor nivel de células de memoria funcionales que ejercen una actividad citotóxica antiviral, acompañada de una inflamación crónica con niveles elevados de interleucina-6, factor de necrosis tumoral y proteína C reactiva.

Esta hipótesis queda respaldada por un pequeño estudio realizado por Tejerina y sus colegas, en el que se evaluaron 29 pacientes con COVID persistente que mostraron síntomas durante una mediana de 55 días después de la fase aguda. Estos síntomas se caracterizaban por la fatiga, el dolor muscular, la taquicardia, la disnea y la fiebre baja, cuya consecuencia fue una reducción del estado funcional en el 48 % de estos pacientes. Los investigadores descubrieron que las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) para el SARS-CoV-2 eran positivas en sangre en el 45 % de los pacientes, mientras que el 55 % tenía al menos una prueba RT-PCR positiva en una muestra de sangre, orina y/o heces.

Teniendo en cuenta estos hallazgos, se podría hipotetizar que las moléculas con actividad antiviral podrían desempeñar algún papel en la prevención o el tratamiento de la COVID persistente.

Nuestro arsenal de estrategias de tratamiento para la fase inicial de la enfermedad incluye, en la actualidad, anticuerpos monoclonales y antivirales. El principal problema de los anticuerpos monoclonales—que se unen a la glicoproteína espicular— es que la presencia de diferentes variantes del SARS-CoV-2 de interés puede perjudicar o anular su actividad neutralizadora. En cambio, los antivirales como el nirmatrelvir potenciado con ritonavir, el remdesivir y el molnupiravir conservan su actividad incluso contra ómicron y otras variantes preocupantes.

Lo que sabemos (y lo que no)
En un amplio estudio de observación, el nirmatrelvir oral demostró su eficacia en la prevención de la hospitalización por COVID-19 en pacientes de 65 años o más durante la ola de variante ómicron. Otros estudios de antivirales orales han mostrado una asociación entre el tratamiento de la infección aguda por COVID-19 y la conversión negativa acelerada de la RT-PCR.

¿Pero qué ocurre con la COVID persistente? La evaluación de la COVID persistente no era un criterio de valoración de ningún estudio realizado sobre antivirales hasta la fecha. No sabemos si estos antivirales pueden prevenir la aparición de la COVID persistente cuando se administran en la fase inicial de la enfermedad o si pueden tratar este síndrome una vez diagnosticado.

Para entender si los antivirales desempeñan algún papel en la prevención de la aparición de la COVID persistente se necesitan ensayos con un gran tamaño de muestra y un seguimiento a largo plazo. Hasta la fecha, solamente hay pequeños estudios de observación sobre los antivirales como prevención, como el realizado por Boglione y sus colegas, que mostró una reducción del 36 % en la incidencia de COVID persistente 6 meses después del alta hospitalaria en los pacientes tratados con remdesivir frente a los que no lo recibieron. La situación es ligeramente diferente para el tratamiento de la COVID persistente. Aunque se realicen estudios aleatorizados para evaluar el tratamiento de la COVID persistente con antivirales, también será importante tener en cuenta los estudios de observación.

Una reciente serie de casos de 4 pacientes que recibieron nirmatrelvir potenciado con ritonavir en diferentes momentos mostró resultados alentadores. Dos pacientes que recibieron nirmatrelvir más ritonavir informaron de una mejora a los 25 y 60 días después de la aparición de los síntomas iniciales, respectivamente, y otro individuo con presunta COVID persistente durante 2 años informó de una mejora significativa de los síntomas crónicos al recibir nirmatrelvir más ritonavir tras la reinfección por SARS-CoV-2.

Hay estudios en curso sobre molnupiravir, nirmatrelvir más ritonavir y remdesivir en los que se recogen datos entre 3 y 24 meses después del tratamiento antiviral para evaluar si existe relación entre el uso de un agente antiviral para una infección aguda por COVID-19 y la reducción de la incidencia de COVID persistente con posterioridad.

La COVID persistente constituye un serio problema de salud pública, y se deben hacer todos los esfuerzos posibles para prevenir y tratar esta enfermedad. Según lo que se sabe de su patogenia, los antivirales podrían desempeñar algún papel en el tratamiento y la prevención. Se necesitan más pruebas para confirmar estas ideas.

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