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尽快启动抗病毒治疗和复杂的心理社会动力学-Clinical Options
尽快启动抗病毒治疗和复杂的心理社会动力学-Clinical Options

Released: May 25, 2023

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抗病毒治疗（antiretroviral therapy, ART）可以有效降低HIV感染者的病死率、延长预期寿命、提高生命质量，降低HIV传播风险。国际指南不断调整ART启动标准，2012年起陆续取消了CD4细胞水平对启动ART的限制。为进一步提高治疗效果、更快地实现病毒抑制、将传染源转化为非传染源，2017年WHO提出从时间上对ART的启动进行要求，建议确诊HIV感染并经过临床评估的感染者尽快启动ART，明确提出“快速启动ART”，即感染者在确诊后7天内启动ART，准备好接受ART的感染者可在确诊当天启动。欧美指南也添加了相关建议，2019年DHHS指南建议在HIV诊断后立即启动ART。为HIV感染者提供及时有效的ART成为全球艾滋病治疗领域的共识。

HIV感染者尽快启动ART不仅可以实现快速的病毒抑制、提高治疗效果、降低死亡发生的风险，还具有降低传播的公共卫生意义。2013年美国旧金山开展RAPID快速启动ART项目，研究显示项目实施后感染者从确诊到实现病毒抑制的时间从145天减少到76天。 Cascade当日治疗研究表明，与常规治疗组相比，确诊当日启动ART的感染者随访12个月后的病毒抑制率更高（64% vs.48%）。中国开展的两项全国性治疗队列分析显示诊断后30天内启动治疗可明显降低感染者从治疗中脱失的风险；即使在确诊时CD4细胞>500个/mm3的感染者在30天内启动治疗较之后启动治疗可降低63%的死亡风险。尽快启动ART可以实现快速的病毒抑制，对于病毒载量低于200拷贝/ml者，可使性传播HIV的风险降为零。此外，随着抗病毒药物的不断更新和优化，国际上开展了相关研究探索快速ART时代下不同药物方案的有效性和安全性。在急性期和早期HIV感染者中开展的一项研究显示，确诊7天内接受以Bictegravir (BIC)或Elvitegravir/c (EVG/cobicistat)为基础的ART的感染者诊断后24周和48周病毒抑制率可达到为90.9%和98.1%。在中国男男同性性行为HIV感染者中开展的研究表明，感染者在诊断后14天内接受随机接受以Efavirenz (EFV)或BIC为基础的治疗方案进行治疗，随访24周时BIC组的病毒抑制率显著高于EFV组（93.5% vs. 74.7%）。

对于HIV感染者来说，确诊后尽快启动ART是一个复杂的过程，可能会面临多种心理和社会因素的影响。现有的研究证据表明HIV感染者延迟启动治疗的主要原因包括三个方面：一是、基层的医务工作人员没有充分掌握尽快启动ART可能获得的益处，或是由于医务人员能力不足以提供给感染者充分的教育咨询。二是、治疗前检测流程复杂、相关检测结果不能及时反馈，感染者启动治疗前需要多次到治疗地点进行随访；三是、由于缺乏社会支持、担心污名化和歧视、担心治疗的毒副作用及经济负担等，感染者不愿启动ART。为了解决这些问题，在多个国家和地区开展的ART快速启动项目从不同环节入手，探索出一系列有针对性有成效的干预措施。例如，对医务人员进行线上、线下培训，强化及时ART相关知识；为感染者提供导航服务及信息手册，协助患者明确就诊流程，通过短信、电话等方式提醒患者就诊；引入即时检测设备进行治疗前相关检测，尽快反馈临床评估结果等。在乌干达开展的START ART整群随机对照试验中，干预组医务人员接受了多次专业培训以增强对及时ART益处的了解、提供快速CD4细胞检测仪使医务人员及时获取检测结果等，对照组患者接受常规治疗流程，研究结果显示与常规治疗组相比，快速ART组14天内治疗率提高了42%。

我国采取了多项措施以加快HIV感染者ART的启动。2012年，我国在广西2个示范区开展“一站式服务”试点项目，即以抗病毒治疗点为平台，为患者提供包括HIV确证、治疗前相关检测、咨询及治疗在内的 “一站式” 服务，简化感染者就诊流程。研究显示，项目实施后该地区新诊断的HIV感染者从HIV确诊到启动ART的时间缩短到5天，病死率下降了62%。我国加强对HIV相关医务人员进行培训，提高其对尽快ART益处的了解和认可，并在临床实践中实施；调整抗病毒药物目录、简化免费抗病毒药物领取流程等，减少感染者尽快启动ART的阻碍。基于我国艾滋病综合防治信息系统的研究显示，我国HIV感染者确诊30天内启动ART的比例已经达到70%。最新的国家免费治疗指南中也明确提出HIV感染者确诊后30天内尽量启动治疗的要求。

综上，全球已开展了多个快速启动ART的研究项目并得到了明确的证据。但目前仍有一定比例的感染者延迟启动ART，启动治疗有关的心理社会动力学是一个复杂而多维的问题，需要进一步加强研究以便通过科学证据获得解决措施。