Back Back
HIV-ASSIST: Simplificación del TAR
Simplificación del tratamiento antirretroviral para pacientes con VIH que han recibido tratamiento previamente: Uso de HIV-ASSIST

Released: June 05, 2023

Josep M. Llibre
Josep M. Llibre, MD, PhD
Activity Information

Activity

Progress
1
Course Completed
Key Takeaways

Habitualmente, las personas con VIH (PCV) y fallos virológicos previos pueden lograr una supresión virológica completa con regímenes de tratamiento antirretroviral de rescate. Sin embargo, conforme aparece información nueva, hay que volver a repasar estos regímenes de rescate complejos para comprobar si hay posibilidad de simplificar el tratamiento. En tales casos, HIV-ASSIST —una herramienta gratuita de asistencia para tomar decisiones— puede ayudar a los profesionales sanitarios a decidir el TAR que deben seleccionar y facilitan el acceso a la consulta de enfermedades infecciosas.

Este complejo algoritmo basado en normas incluye datos procedentes de las directrices del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS) y de la International Antiviral Society-USA (IAS-USA), de la Base de Datos de Resistencias Farmacológicas del VIH de la Universidad de Stanford y del Comprobador de Interacciones Medicamentosas de la Universidad de Liverpool, y está revisado por un panel de asesores científicos. Es fundamental llevar a cabo un proceso continuo de prueba y perfeccionamiento del algoritmo para garantizar que se mantiene actualizado.  

Un caso de paciente con complicaciones médicas
Planteemos el caso de una mujer de 61 años con hipertensión que toma amlodipino y losartán/hidroclorotiazida, que fuma tabaco y presenta un historial de abuso de opioides IV. Fue diagnosticada con VIH en 1997; su recuento inicial de CD4 fue de 111 células/mm3 y el ARN del VIH-1 fue de 615 000 copias/mL. 

  • 1997: Recibió una monoterapia con un inhibidor de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIAN) durante 4 años con zidovudina, luego didanosina y, luego, zalcitabina.
  • 2001: Comenzó con su primer régimen TAR altamente activo con indinavir más lamivudina/estavudina y mantuvo la supresión virológica (< 80 copias/mL de ARN del VIH-1) durante los siguientes tres años.
  • 2004: La paciente interrumpió el TAR por decisión propia y fue ingresada en un hospital por tuberculosis miliar. Luego, volvió a retomar el TAR y hasta 2009 recibió tratamientos diferentes de inhibidores de la proteasa reforzados más 2 ITIAN. Debido a la intolerancia farmacológica y a la falta de motivación, volvió a interrumpir el TAR. Volvieron a ingresarla por candidiasis esofágica y herpes zóster trigeminal.
  • 2011: Su ARN del VIH-1 presentaba 1,8 millones de copias/mL, y su recuento de CD4 era de 18 células/mm3. Tras asesorarla sobre el tratamiento y ofrecerle apoyo psicológico, reanudó el TAR con darunavir (DRV)/ritonavir más etravirina más raltegravir más tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (FTC), con lo que consiguió alcanzar la supresión virológica.
  • 2016: Se cambió su régimen TAR a una combinación coformulada de elvitegravir (EVG)/cobicistat (COBI)/tenofovir alafenamida (TAF)/FTC más DRV una vez al día más rilpivirina. El ARN del VIH-1 ha sido indetectable (< 20 copias/mL) desde 2020, y ha mantenido una respuesta inmune discordante con un recuento de CD4 de 293 células/mm3 en el último examen.

Después de haber repasado exhaustivamente los resultados de su genotipo de VIH, hemos visto que presenta la cepa R5 de VIH-1, V82A, L90M y Q58E (proteasa), M184V, T215C/S y K291Q (reverse transcriptase) y ninguna mutación de la integrasa. Es importante señalar que nunca ha experimentado fallo virológico mientras recibía un régimen que contuviera un inhibidor de la transferencia de cadenas por la integrasa.

Presenta signos de fatiga del tratamiento y pregunta sobre la posibilidad de simplificar el tratamiento después de haber mantenido un ARN del VIH-1 indetectable durante años.

Selección de TAR de HIV-ASSIST
¿En qué consiste la guía experta de HIV-ASSIST? Clasifica al bictegravir (BIC)/TAF/FTC y el dolutegravir (DTG) más TAF/FTC como las primeras opciones para esta paciente, ya que presentan una puntuación ponderada de 1,2 cada una. Una puntuación ≤1,5 —cuanto más baja, mejor— implica que hay pruebas sólidas de su eficacia según las directrices de IAS-USA y DHHS actuales, y este también tiene en cuenta el historial de tratamiento, las comorbilidades, comedicaciones, mutaciones de resistencia del VIH y otros factores específicos de los pacientes (Figura 1). 

Las dos opciones principales presentan la posibilidad de simplificar el régimen TAR de la paciente. La principal diferencia entre ellas es que BIC/TAF/FTC comporta un número menor de pastillas (1 pastilla frente a 2 pastillas).

Figura 1. Los resultados de HIV-ASSIST muestran opciones para simplificar el TAR en PCV que han recibido tratamiento previo.

Figura 2. Explicación de los resultados de HIV-ASSIST de las penalizaciones por mutaciones.

Mi régimen preferido
En este caso, coincido con las recomendaciones de HIV-ASSIST. Cambiar a BIC/TAF/FTC en PCV que ya han recibido tratamiento ha demostrado una eficacia duradera a la hora de mantener la supresión virológica en PCV con M184V/I preexistente más dos mutaciones de los análogos de la timidina (TAM). En un análisis combinado de ensayos aleatorizados en los que se evaluaban los cambios antirretrovirales, 179 de 182 sujetos con M184V/I y 32 de 33 sujetos con M184V/I y 1 o 2 TAM mantuvieron < 50 copias/mL de ARN del VIH-1 en la última consulta. Estos datos resultan muy tranquilizadores y ofrecen el mayor volumen de evidencias hasta la fecha para abordar esta hipótesis específica.

Cualquiera de los dos regímenes principales de HIV-ASSIST—BIC/TAF/FTC o DTG más TAF/FTC— supondrían una forma idónea de simplificar el régimen y aliviar la carga de medicación.

¿Qué opina?
¿Cuáles son sus estrategias para simplificar regímenes de TAR complejos en PCV con supresión virológica a largo plazo, mutaciones de resistencia del VIH y fallos virológicos previos? Únase a la discusión publicando un comentario a continuación.