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Preguntas del seminario web
Optimización del TAR en México: Preguntas y respuestas de dos seminarios web en vivo

Released: August 18, 2022

Expiration: August 17, 2023

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En este comentario, el Dr. Ariel Campos aborda las preguntas más importantes que formuló un público de profesionales de la salud y las respuestas que brindaron profesores expertos de una serie de seminarios web recientes sobre las mejores prácticas para optimizar la terapia antirretroviral (TAR) en México.

¿Cuáles son sus mejores prácticas al momento de considerar cambiar de un régimen de TAR basado en un inhibidor de la proteasa a un régimen basado en inhibidores de transferencia de cadena de integrasa en pacientes mayores con supresión virológica?
Se debe considerar el cambio de TAR cuando un paciente mayor y su proveedor de atención médica acuerdan que su régimen basado en un inhibidor de la proteasa impone una carga negativa. Se debe realizar la sustitución del inhibidor de la proteasa por un inhibidor de la transferencia de la cadena de la integrasa, dando prioridad a las combinaciones en las que los beneficios que se espera conseguir se hayan demostrado con evidencia sólida. Las personas mayores que viven con el VIH tienen una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y polifarmacia, que pueden verse exacerbadas por el uso simultáneo de los inhibidores de la proteasa. Por consiguiente, los pacientes pueden beneficiarse del reemplazo de un inhibidor de la proteasa con un inhibidor de la cadena de intergrasa. Por lo general, los inhibidores de la transferencia de la cadena de la integrasa involucran una cantidad y un tamaño más pequeños de tabletas, menos interacciones farmacológicas significativas (excepto elvitegravir/cobicistat), menos efectos secundarios, menores toxicidades a corto o largo plazo y menos necesidad de adaptarse a los requisitos alimentarios.

¿De qué manera el historial médico de un paciente afecta sus opciones de tratamiento?
La supresión virológica se define típicamente como ARN del VIH-1 <50 copias/mL durante 6 meses o más. Por lo tanto, para cambiar de manera segura a un paciente de un inhibidor de la proteasa a un inhibidor de la transferencia de la cadena de la integrasa, deben considerarse sus antecedentes de falla virológica y resistencia a los medicamentos. Un inhibidor de la transferencia de la cadena de integrasa con una alta barrera genética a la resistencia (por ejemplo, bictegravir o dolutegravir (DTG)) generalmente se elige en el contexto de un régimen de TAR de 3 medicamentos. Sin embargo, si se elige un régimen aprobado de 2 medicamentos (por ejemplo, lamivudina/DTG), las variables adicionales que se deben considerar incluyen la duración de la supresión viral antes del cambio (no debe ser inferior a 6 meses), la ausencia de coinfección por VHB (porque los regímenes de 2 medicamentos no tienen suficiente actividad anti-VHB) y cualquier posible historial de adherencia subóptima/interrupciones del tratamiento.

¿Cuáles son sus mejores prácticas al momento de considerar un cambio de TAR en pacientes con síntomas neuropsiquiátricos?
Dado que el TAR puede ser causa de síntomas neuropsiquiátricos en cualquier momento del tratamiento, es necesario reconocer también que estas manifestaciones pueden resultar de condiciones o circunstancias adicionales que ocurren con frecuencia en personas con VIH. Estas situaciones adicionales incluyen el uso simultáneo de drogas, consumo de alcohol, enfermedades psiquiátricas preexistentes, infecciones pasadas o presentes inadvertidas en el sistema nervioso central o manifestaciones relacionadas con los efectos directos del VIH en el sistema nervioso central. Cuando los síntomas neuropsiquiátricos son lo suficientemente intensos o duraderos como para afectar directamente la calidad de vida del paciente (es decir, insomnio, mareos, dolor de cabeza), su funcionalidad (por ejemplo, disminución de la concentración) o su seguridad (por ejemplo, tendencias suicidas), se justifica un cambio en el tratamiento lo antes posible, ya sea para abordar la afección no relacionada con el TAR o para modificar el mismo TAR. Si se considera que los síntomas están relacionados con el régimen de TAR, debe realizarse un cambio de este último antes de que el paciente intente aliviar sus propios síntomas o interrumpir su TAR actual.

Con base en su experiencia clínica, ¿qué factores clave deben considerarse en enfoques nuevos y en evolución para optimizar el TAR en pacientes con síntomas neuropsiquiátricos en México?
Existen varios factores clave que influyen en un cambio inmediato como primera intervención en la práctica clínica. Estos factores incluyen diagnósticos adicionales, frecuencia de eventos neuropsiquiátricos adversos que se atribuyen al TAR, en particular al efavirenz, así como la disponibilidad de múltiples opciones terapéuticas. Los inhibidores de transferencia de las cadenas de integrasa son una de las primeras clases de terapia farmacológica que considero cuando me preparo para un cambio de TAR. La mayoría de los síntomas neuropsiquiátricos cesan generalmente después de cambiar el agente agresor (por ejemplo, efavirenz) en pacientes con toxicidad relacionada con el SNC. Sin embargo, los inhibidores de la transferencia de la cadena de la integrasa, particularmente el dolutegravir, no están exentos de causar eventos neuropsiquiátricos adversos como insomnio, depresión y ansiedad.

Las mujeres y las personas mayores de 60 años tienen un riesgo mayor de experimentar eventos nueropsiquiátricos adversos con dolutegravir. En particular, la tasa de interrupción por eventos adversos es significativamente menor con dolutegravir en comparación con efavirenz. Si los síntomas no mejoran después de cambiar el presunto medicamento agresor, la sospecha de una afección alternativa se vuelve más fuerte, y posiblemente se requieran procedimientos de diagnóstico adicionales.

Conclusión y caso de un paciente
Los síntomas neuropsiquiátricos que se relacionan con efavirenz tienen una alta prevalencia y pueden comenzar o reaparecer en cualquier momento durante la terapia. Aunque los inhibidores de la transferencia de cadena de la integrasa también pueden causar eventos neuropsiquiátricos adversos, particularmente dolutegravir, la tasa de interrupción por eventos adversos es significativamente menor con dolutegravir si se compara con efavirenz. Si se opta por cambiar a un régimen de dos fármacos, es necesario realizar una historia clínica completa para asegurarse de que el régimen que se seleccionó está completamente activo. El no tener éxito en solucionar los eventos neuropsiquiátricos adversos tras el cese del medicamento sospechoso debe llevar a la búsqueda de condiciones alternativas antes desapercibidas.

¿Qué opina?
En su experiencia, ¿cómo sopesa los factores virales y del paciente al momento de considerar un cambio a un régimen basado en INSTI en pacientes mayores que actualmente reciben un IP reforzado que complica su tratamiento o en pacientes que experimentan síntomas neuropsiquiátricos mientras reciben un régimen de TAR más antiguo? Publique un comentario para unirse a la conversación.

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¿En su práctica, qué complicaciones metabólicas afectan actualmente la optimización del TAR con más frecuencia?
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