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VIH y osteopenia
Optimización de la terapia antirretroviral en México: Las mujeres que viven con VIH y osteopenia

Released: August 02, 2022

Expiration: August 01, 2023

Alicia Piñeirúa Menéndez
Alicia Piñeirúa Menéndez, MD, MPH
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Osteopenia en mujeres que viven con VIH en México
La pérdida de densidad mineral ósea es una de las principales cuestiones a tener en cuenta a la hora de seleccionar una terapia antirretroviral óptima en las mujeres que viven con el VIH, especialmente a medida que envejecen. Por desgracia, no hay información disponible sobre la frecuencia de la osteopenia o la osteoporosis entre las mujeres que viven con VIH en México.  En particular, los datos de los países desarrollados y de África han informado de que el riesgo de padecer estas afecciones se multiplica por seis cuando se comparan los pacientes seronegativos con los que viven con el VIH. 

Evaluación del riesgo en la atención rutinaria
La evaluación del riesgo de desarrollar osteopenia u osteoporosis debería incluirse en la atención rutinaria de las mujeres que viven con VIH. Para ello, los profesionales de la salud deben utilizar la Herramienta de Evaluación del Riesgo de Fractura (FRAX). La puntuación FRAX es una escala validada que calcula el riesgo a 10 años de una fractura ósea patológica. Los lineamientos de la Sociedad Clínica Europea del SIDA (EACS) recomiendan FRAX para la estratificación del riesgo de los pacientes mayores de 40 años con VIH o la absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) para la selección de personas con uno o más factores de riesgo. En los casos en los que la puntuación FRAX indica un alto riesgo de fractura patológica o una vez que se ha desarrollado la osteopenia o la osteoporosis, debe cambiarse el TAR. Específicamente, cuando se optimiza la terapia antirretroviral en mujeres con una densidad mineral ósea baja, mi enfoque es considerar la posibilidad de excluir el TDF/TDS.

En mi actividad clínica, comienzo por evaluar la puntuación del FRAX, ya que es conveniente obtener los resultados en el mismo momento de la consulta. En mi actividad clínica, he observado que la disponibilidad de la selección gratuita de DXA sigue siendo limitada para los pacientes con seguro médico público. Sin embargo, debe considerarse en mujeres con uno o más factores de riesgo de osteopenia u osteoporosis, cuando esté disponible.

Consideraciones especiales para las mujeres embarazadas con DMO en la optimización de la terapia antirretroviral en México
A partir de 2019, se produjo un cambio en las opciones de inicio de la terapia antirretroviral en México, principalmente debido a la mayor preocupación por la resistencia primaria a los medicamentos inhibidores de la transcriptasa no análogos de los nucleósidos. Antes de 2019, estos inhibidores representaban una de las principales opciones para la primera línea de la terapia antirretroviral en México. Sin embargo, en 2019, se revisaron los lineamientos nacionales y se incluyeron los inhibidores de la integrasa de segunda generación. De hecho, los lineamientos mexicanos incluyen la coformulación de tenofovir alafenamida, emtricitabina y bictegravir como primera línea de terapia. Esta política incluye a las mujeres que viven con VIH. Sin embargo, hay que tener en cuenta los planes de embarazo, ya que el bictegravir no se recomienda a las mujeres embarazadas.

Para las mujeres embarazadas que viven con VIH, las principales recomendaciones son las coformulaciones TDF/FTC con otro inhibidor de la integrasa, ya sea dolutegravir o raltegravir.  Sin embargo, en las mujeres embarazadas con problemas de densidad mineral ósea, mi recomendación es considerar el TAF/FTC + DTG o RAL.

Regímenes alternos para evitar el uso de TDF/TDS
A la hora de optimizar el tratamiento antirretroviral en mujeres con baja densidad mineral ósea, debe considerarse la posibilidad de excluir el TDF/TDS. Deben seleccionarse todas las alternativas de TDF en función de las características de cada mujer. Las alternativas al TDF que podrían considerarse incluyen la terapia dual con 3TC/DTG, o coformulaciones de TAF/FTC o ABC/3TC. Los regímenes que contienen TAF tienen menos probabilidades de provocar una disminución de la densidad mineral ósea que los que contienen TDF.

Al cambiar a regímenes que contengan ABC/3TC, recomiendo tener en cuenta las tres cuestiones siguientes 1) El ABC se ha asociado históricamente a eventos cardiovasculares; 2) para evitar reacciones de hipersensibilidad graves, es necesario realizar una prueba de HLA-B*5701 antes de prescribir el ABC; 3) en los pacientes coinfectados por el VHB y el VIH, la interrupción de los antivirales para el VHB puede provocar la reactivación del VHB.

Para mejorar la adherencia, seleccione regímenes de un solo comprimido cuando sea posible, o bien, seleccione el régimen con el menor número de comprimidos cuando los regímenes de un solo comprimido no sean una opción. Por último, a la hora de optimizar la terapia antirretroviral, los profesionales de la salud deben tener siempre en cuenta el historial completo de la terapia antirretroviral, así como los genotipos y las mutaciones previamente documentadas del VIH. Esto es especialmente importante cuando el cambio va a implicar un cambio de clase de medicamento o, sobre todo, si este cambio implica pasar a un régimen con una barrera genética más baja.

Caso clínico
Hace seis meses, evalué a una mujer de 45 años de un pequeño pueblo de Morelos en mi consultorio clínico. Se le diagnosticó la infección por VIH en 2013, cuando tenía cuatro meses de embarazo. Comenzó el tratamiento antirretroviral con TDF/FTC + Lopinavir/ritonavir como terapia antirretroviral durante el embarazo; y alcanzó la supresión virológica aproximadamente 3 meses después de comenzar la terapia antirretroviral. Después del parto, permaneció con el mismo régimen de terapia antirretroviral, hasta ahora (9 años), de manera persistente en VS. Durante su visita médica, evalué su puntuación FRAX. Su IMC era de 17.5, y el riesgo de sufrir una fractura patológica en los próximos 10 años según la puntuación FRAX era del 3.1%. Dos semanas después, pudo hacerse una DXA en su centro de atención primaria. La exploración DXA mostró osteopenia tanto en la columna lumbar como en la cadera. Comenzó a tomar calcio + vitamina D, y hablamos sobre las posibilidades que tenía de cambiar a regímenes de un solo comprimido que pudieran limitar el efecto negativo del TDF. Por último, se le cambió a un régimen de un solo comprimido de TAF/FTC/BIC, y desde entonces ha estado persistentemente suprimida virológicamente. Se realizará una nueva exploración DXA durante el seguimiento.

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