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快速抗逆转录病毒疗法 (ART)
快速启动抗逆转录病毒治疗：中国的新数据和持续进展
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关键要点

  • 在一项比较即时与延迟 ART 的随机 START 试验的长期分析中，在开始 ART 后，严重艾滋病事件、严重非艾滋病事件或延迟 ART 导致死亡的过度风险显著降低，但这种风险仍然存在，特别是对于年轻人。

抗逆转录病毒疗法 (ART) 是优化艾滋病毒 HIV 感染者 (PWH) 健康状况和控制 HIV 流行的一项全球策略。多年来，PWH 的 ART 启动时间是基于 CD4+ 细胞计数或临床表现。随后在 2015 年，无论 CD4+ 细胞数如何，对所有 PWH 普遍启动 ART 的好处在全球范围内得到了认可。几项关键研究表明，HIV 诊断后加速 ART 启动与改善临床结果相关，并降低了 HIV 继续传播的风险。

在2022 年 IDWeek 上，Babiker 及其同事展示了随机 START 试验的长期随访分析结果，该试验之前已经证明了在 CD4+ 细胞计数>500 细胞/mm3 的 PWH 中，即时与延迟（直到 CD4+ 细胞计数<350 细胞/mm3）启动 ART的明显好处。该研究于 2015 年停止，当时的结果显示，与延迟 ART 启动相比，即时 ART 将严重艾滋病事件、严重非艾滋病事件或不可归因于艾滋病的死亡风险降低了 57%。当时，延迟 ART 组的所有参与者都被建议启动 ART。

这项长期分析包括从 2016 年到 2021 的随访，旨在回答一旦开始治疗并且 HIV-1 RNA 被抑制，延迟 ART 启动的过度风险是否会被消除的问题。

调查人员发现，在启动 ART 后不久，超额风险大大降低，但仍有一些风险存在，特别是对年轻人来说。即时 ART 与延迟 ART 的严重艾滋病事件、严重非艾滋病事件或死亡的复合终点的 HR 在 2016 年之前为 0.47（95% CI：0.34-0.65）；2016 年 1 月 1 日之后为 0.79（95% CI：0.60-1.04）；以及从随机化到 2021 年整个期间为 0.61（95% CI：0.49-0.76）。 

在 35 岁或以下的人群中，2016 年 1 月 1 日之后的 HR 为 0.42（95% CI：0.24-0.71）。

总的来说，长期分析强调了最初的发现，即早期诊断和治疗为 PWH 提供了显著的好处。

快速 ART 趋势
今天，全球已经达成共识，对于所有的 PWH 来说，最好采取更快速的方法，即"快速启动 ART"，定义为在诊断后尽快开始 ART，包括在诊断后的同一天开始。充分的研究已经证明了在 HIV 诊断后快速启动 ART 的好处。

根据惯例，首次被诊断为 HIV 感染的病人在接受 ART 之前往往需要长时间的等待或多次就诊。近年来，已经进行了一系列的研究，以验证在不同环境下的当天 ART 的效果。在海地进行的一项研究使用干预措施来提供关于 ART长期利益的更多知识，该研究表明，在当天 ART 组中的 PWH 更有可能迅速开始 ART，并且与标准 ART 组相比，有更高的护理保留率（80% 对 72%）。然而，另一项在斯威士兰进行的研究发现，在诊断当天启动 ART 的感染者可能会有较高的随访损失风险。 

中国的快速 ART
在中国，一些研究也提供了支持快速启动 ART 的证据。一项全国性队列研究表明，在 HIV 诊断后 30 天内启动 ART 可显著降低退出和治疗失败的风险。即使在 CD4+ 细胞数大于 500 细胞/mm3的 PWH 中，该全国性队列研究也显示，在 30 天内启动ART 可将死亡风险降低 63%。

为了加快 PWH 开始接受 ART，中国免费抗逆转录病毒治疗计划已经采取了一系列措施。首先，2016 年修订了 ART 启动的标准资格，现在建议所有新诊断的 PWH 启动 ART，无论其 CD4+ 细胞计数如何。早在 2012 年，就在 2 个县进行了一项试点研究，通过提供快速 HIV 诊断和治疗服务来简化流程。使用简化的方法，新诊断的 PWH 启动 ART 的时间减少到 5 天，死亡率降低了 62%。这种简化从诊断到治疗过程的策略随后在该国其他地区推广。另一项集群随机对照试验表明，“One4All”策略，包括快速的护理点 HIV 筛查和 CD4+ 细胞计数，同时进行 HIV-1 RNA 检测，大大提高了 ART 的使用率，并将死亡率降低了一半以上。

2021 年，全国三分之二新诊断的 PWH 在诊断后 30 天内开始接受 ART，从诊断到开始接受 ART 的中位时间缩短到 14 天。但快速启动 ART 仍然面临一些挑战。HIV 流行的负担和医疗资源的可用性在不同地区有很大差异。发生机会性感染的 PWH 往往需要时间来开始治疗机会性感染，然后才能启动 ART。仍需进一步研究解决如何加速 ART 启动问题的策略。 

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