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抗逆转录病毒疗法和体重增加
我对体重增加与抗逆转录病毒疗法相关的代谢影响的最新数据的看法

Released: May 01, 2020

Expiration: April 30, 2021

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尽管 COVID-19 大流行迫使 CROI 2020 委员会采用虚拟会议的方式，但我们仍然能够从几个具有重要临床意义的精彩演讲中获得重要见解。我想在此关注的一个 CROI 2020 重点是体重增加以及与各种抗逆转录病毒疗法相关的代谢并发症。我认为以下有关该主题的 3 个演讲特别值得注意。

ADVANCE：初次接受基于 Dolutegravir 或 Efavirenz 的抗逆转录病毒疗法的患者发生心血管疾病和糖尿病的风险
ADVANCE 是在南非进行的一项随机、开放标签的 III 期非劣效性试验，研究了 dolutegravir (DTG) 加 emtricitabine (FTC)/tenofovir alafenamide (TAF) 对比 DTG 加 FTC/tenofovir disoproxil fumarate (TDF) 对比 efavirenz (EFV)/FTC/TDF 作为初始抗逆转录病毒疗法的疗效和安全性。先前曾观察到与 EFV/FTC/TDF 相比，开始基于 DTG 抗逆转录病毒疗法的患者体重增加更高，而 TAF 相比 TDF 以及女性相比男性，体重增加更高。此 CROI 2020 分析使用标准风险方程比较了在 DTG 加 FTC/TAF 对比 DTG 加 FTC/TDF 对比 EFV/FTC/TDF 进行的初始抗逆转录病毒疗法治疗 96 周后，代谢综合征的患病率、心血管疾病 (CVD) 风险和 2 型糖尿病风险的变化。

所提供的数据证实，在 ADVANCE 试验中，女性对比男性在 96 周时体重增加更为明显。确实，在 96周时，有 28% 接受 DTG 加 FTC/TAF 治疗的女性出现了治疗性肥胖，在接受 DTG 加 FTC/TDF 的女性中有 17%，而在接受 EFV/FTC/TDF 的女性中有 12%。在 96 周时，只有 7% 接受 DTG 加 FTC/TAF 治疗的男性出现了治疗性肥胖，在接受 DTG 加 FTC/TDF 治疗的男性中有 5%，在接受 EFV/FTC/TDF 治疗的男性中有 3%。此外，直到第 96 周，女性的体重持续增加。

通过对这些数据进行扩展，研究人员显示，与 DTG 加 FTC/TDF 或 EFV/FTC/TDF 相比，DTG 加 FTC/TAF 与内脏脂肪组织和皮下脂肪组织的增加显著相关（内脏脂肪组织：P < .001 对比任何一组；皮下脂肪组织：P < .001 对比 DTG 加 FTC/TDF 以及 P = .006 对比 EFV/FTC/TDF），在第 96 周时，代谢综合征的患病率显著高于 EFV/FTC/TDF (P = .031)。研究人员使用 QDIABETES 方程还观察到，与 DTG 加 FTC/TDF 相比，使用 DTG 加 FTC/TAF 估计的 10 年糖尿病风险显著增加。使用 Framingham 风险方程式预测的 10 年心肌梗塞或冠心病死亡风险没有增加。但是，根据 QRisk 公式，DTG 加 FTC/TAF 对比 EFV/FTC/TDF 估计的 10 年心脏病发作或中风的风险增加更高 (P = .027)。综上所述，这些结果显示出微小但有统计学意义的差异，表明 TAF 与第二代 INSTI 结合可能会对代谢产生不利影响。

ADVANCE 事后分析：在南非基于 EFV 的抗逆转录病毒疗法治疗未接受过抗逆转录病毒疗法治疗的患者中的 CYP2B6 基因型与体重增加差异
在 ADVANCE 研究的事后分析中，研究人员进一步阐明了以下假设，CYP2B6 中功能丧失的单核苷酸多态性与较高的 EFV 血浆浓度相关，可能会损害接收基于 EFV 的抗逆转录病毒疗法的人类免疫缺陷病毒患者 (PWH) 的体重增加。结果显示，CYP2B6 功能丧失的单核苷酸多态性患者的体重增加受损，从而导致 EFV 和 DTG 的体重增加差异。

D:A:D：BMI 变化和 CVD 的风险
在 CROI 2020 上提出的另一项研究调查了短期 BMI 变化对1999 年至 2009 年接受抗逆转录病毒疗法和接受至少 2 次 BMI 测量，且加入研究队列后至少随访 1 年的 D:A:D 参与者的 CVD 和糖尿病发病率的影响。研究人员表明，在所有基线 BMI 水平上，BMI 的升高与糖尿病风险的增加始终相关，而与 CVD 无关。

对临床实践的意义
无论是在临床试验中还是在实际经验中，INSTI 具有证实的疗效和耐受性记录，是 DHHS 和 IAS-USA 指南中首选的初始治疗方案。但是，一些临床医生和 PWH 担心 INSTI 尤其是与 TAF 联合使用会导致体重增加，而这种体重增加可能不只是恢复健康现象。体重逐步增加对发病率和死亡率的影响对 PWH 产生影响，因为在一般人群中，随着 BMI 增至 25 以上，死亡率逐渐升高。此外，肥胖是 CVD 和糖尿病的重要危险因素。

在我们完全理解各种 INSTI 的不同影响以及 NRTI 主干（特别是 TAF）的贡献之前，作为临床医生，我们应该在每次访问中以一致的方式获得 PWH 的体重，并以与我们对 HIV-1 RNA 和 CD4+ 细胞计数相同的严格度来跟踪体重。此外，就改变生活方式的需求提供咨询，包括更健康的饮食、运动和戒烟，应该仍然是患者护理的重要方面。

你的想法
这些结果如何影响您对人类免疫缺陷病毒治疗的选择或您在临床实践中对患者进行监测的方式？通过发表评论来加入讨论。

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在您的实践中，以下哪些患者特征会使您更有可能在选择初始抗逆转录病毒疗法时考虑潜在的体重增加关联？
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