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病毒学抑制的HIV/AIDS患者中治疗方案的优化
病毒学抑制的HIV/AIDS患者中治疗方案的优化

Released: August 18, 2022

Expiration: August 17, 2023

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目前通过抗反转录病毒治疗（Anti-retroviral therapy, ART）可以显著抑制人免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）复制，使HIV感染者实现并维持病毒学抑制。一旦发现治疗效果不佳或出现治疗失败、耐药等情况时，需要及时将患者当前的治疗方案转换成另一种治疗方案。但有时，在患者病毒学抑制的情况下，也会考虑转换治疗方案，此时转换治疗方案的目的通常是“优化治疗方案”，其关键原则在于“维持病毒学抑制的同时，解决当前治疗方案的弊端或提高患者治疗依从性”。主要包括以下几种情况：简化治疗，例如，减少患者药片负担或给药频率；提高患者的耐受性或降低药物的毒副反应；预防或减轻药物与药物间，或药物与食物间的相互作用；消除服药对食物或液体的需求，以提高服药的便利性；因为出现怀孕等特殊情况而调整适当的治疗方案；降低治疗成本等。

为了避免转换治疗后出现治疗失败或者耐药，优化治疗方案前需要回顾患者既往的治疗史、病毒学失败史、耐药检测结果以及药物相关的不良反应。如果对某类药物不存在耐药性，同类药物内部转换通常会保持病毒学抑制。如果不了解患者完整的治疗或耐药史，一般可以从低耐药屏障药物（如非核苷类逆转录酶抑制剂、第一代整合酶抑制剂）转换为高耐药屏障药物（如增强蛋白酶抑制、新一代整合酶抑制剂），而不要从高耐药屏障药物更换为低耐药屏障药物。如果患者同时对一种类别以上的药物存在耐药时，建议在转换治疗方案时咨询专家，以保障确切的治疗效果。对不确定既往是否存在耐药性的病毒学抑制患者，因为目前RNA基因耐药检测比较困难，转换治疗前可以考虑进行前病毒DNA基因耐药检测以获得相关的耐药信息。但DNA和RNA耐药检测结果之间的一致性尚不十分确定，尚需结合既往治疗史来综合判断其耐药情况。

另外，在转换治疗方案时，有些特殊情况也值得注意。对于乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）合并HIV感染的患者，在转换治疗方案中应继续保持替诺福韦或富马酸丙酚替诺福韦等对HBV有抑制作用的治疗药物。否则可能导致HBV重新激活，从而导致严重的肝细胞损伤。同时，研究证实，不推荐拉米夫定或恩曲他滨作为唯一对HBV有活性的药物，因为可能会出现HBV耐药。在转换方案前，也需要评估潜在的药物-药物相互作用。孕龄妇女在转换方案前建议进行妊娠检查，转换方案应同时考虑对胎儿的安全性和怀孕后的血药浓度变化等问题。

转换治疗方案后应对患者进行3个月的密切监测，以评估药物安全性、患者的耐受性、依从性和病毒学抑制情况等。总之，病毒学抑制的HIV/AIDS患者在优化治疗方案时应在遵循以上原则的基础上，实现抗病毒治疗的个体化，维持抗病毒疗效的持久性，改善药物治疗的安全性，同时降低治疗成本。