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Optimización del TAR en México
Factores clave a tener en cuenta al optimizar el TAR en pacientes suprimidos que viven con el VIH en México
Leticia M. Pérez Saleme
Leticia M. Pérez Saleme, MD
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Factores Importantes Se Deben Considerar Cuando Se Decide Optimizar el Tratamiento ARV
Cuando consideramos un cambio de esquema en un paciente con carga viral indetectable, el objetivo fundamental es mantener la supresión virológica. En general, la mayoría de los ensayos clínicos, los pacientes se han mantenido en supresión virológica bajo tratamiento ARV por al menos tres a seis meses previo al cambio.

Las razones para optimizar la terapia antirretroviral son diversas e incluyen: mejorar la adherencia al tratamiento y/o la tolerabilidad al mismo, disminuir las reacciones adversas de los fármacos antirretrovirales actuales, prevenir o mitigar interacciones medicamentosas con otros fármacos concomitantes utilizados en el manejo de comorbilidades, o eliminar requerimientos alimenticios, así como el embarazo o deseo del mismo. Otro punto a considerar es, si acaso el nuevo esquema propuesto fallara, considerar qué opciones de tratamiento de rescate tendríamos para ofrecerle a nuestro paciente.

Mi Enfoque Para Seleccionar Regímenes Nuevos
Una vez que hemos identificado que el paciente es candidato a optimizar su régimen ARV, es de suma importancia conocer el historial de tratamiento ARV y la respuesta al mismo, así como las razones de cambios en esquemas anteriores.

En caso de haber presentado fallas virológicas previas, recabar los resultados de estudios de resistencia (genotipos) realizados previamente. No es infrecuente en nuestro país (México), ya que no tenemos un sistema uniforme de salud, los pacientes cambien de institución y muchas veces no tenemos acceso al expediente clínico con el historial de tratamiento antirretroviral completo. En esos casos, un interrogatorio dirigido al paciente es de vital relevancia, ya que en general, en la mayoría de los casos, el paciente recuerda los esquemas previos, o el nombre de los medicamentos que ha tomado con anterioridad, así como el motivo del cambio.

Quisiera puntualizar en los pacientes que ya han tenido falla terapéutica y que tienen documentada resistencia a ciertos fármacos antirretrovirales, los medicamentos que conformen el nuevo régimen terapéutico deberán tener actividad contra dichas mutaciones. En general, no se recomienda pasar de un esquema con una barrera genética alta a un esquema optimizado con una menor barrera genética en un paciente en el que ya se ha documentado falla virológica.

Es de suma importancia recabar genotipos, o pruebas de resistencia realizadas con anterioridad. De no ser factible, y con el antecedente de fallas virológicas previas, entonces tendremos que asumir el peor de los escenarios en cuanto a resistencia se refiere.

Otro aspecto a considerar es la coinfección con hepatitis B, ya que, de estar presente, debemos considerar no dejar descubierta ésta coinfección, optando ya sea por continuar cobertura con tenofovir (TDF o TAF) más emtricitabina (FTC) ó lamivudina (3TC), o en su defecto, agregar algún medicamento que tenga actividad para hepatitis B como entecavir.

Implementación de Datos y Guías en la Practica Clínica
En México tenemos las guías de CENSIDA, que dan la normatividad para la prescripción de tratamiento antirretroviral en nuestro país y éstas en general están bastante apegadas a las guías norteamericanas de la DHHS.

En ocasiones en nuestro país la disponibilidad de presentación de fármacos o de combinaciones de fármacos en tableta única generalmente tiene un retraso entre su publicación en la guía del CENSIDA y la disponibilidad en farmacias para su prescripción. Así mismo, hay algunas de las recomendaciones terapéuticas en otras guías internacionales que no están disponibles en México.

Otra guía que a mí en lo particular me gusta mucho son las guías europeas las de EACS, porque son guías muy clínicas en formato de tablas, lo que las hace muy prácticas para una consulta rápida cuando se busca una respuesta específica, particularmente cuando se tiene al paciente en frente y hay que tomar una decisión terapéutica.

Incorporar Conceptos y Recomendaciones Clínicas
Usualmente es un reto tratar de incorporar la información científica presentada en congresos, guías etcétera, a la práctica clínica cotidiana en el país donde uno ejerce y las condiciones y recursos con los que se cuenta. Yo suelo preguntarme si alguno de mis pacientes se beneficiaria de tal o cual estrategia de tratamiento presentada, y preseleccionar potenciales candidatos para dichas estrategias cuando estén disponibles.

Por ejemplo, en este momento la terapia doble que en Europa se usa ya desde hace varios años con una mucha aceptación y con evidencia científica sólida de su eficacia y seguridad, en México todavía hay un poco de renuencia, por ejemplo, a usar combinaciones como DTG/3TC, cuya presentación en tableta única aún no esta disponible.

A éste respecto, hay las diversas aplicaciones telefónicas disponibles que encuentro sumamente útiles para incorporar las pautas mas actualizadas en mi enfoque de tratamiento. Por mencionar las más relevantes, la aplicación DHHS llamada “Clinical Info”, tiene las guías terapéuticas estadounidenses, EACS tiene una aplicación para celular muy fácil de consultar en formato de tablas.  En lo referente a interacciones medicamentosas, sin duda alguna la aplicación que yo recomendaría es la aplicación de la Universidad de Liverpool llamada Liverpool HIV iChart. Se puede consultar tanto en la web como bajar la aplicación al teléfono.

¿Sus pensamientos?
¿Qué estrategias usa cuando cambia a pacientes virológicamente suprimidos a un nuevo regimen del TAR? Conteste la pregunta de la encuesta y comparta lo que piensa en la sección de discusión.

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En su práctica, ¿cuál cree que es la razón más común para que sus pacientes soliciten un cambio en el TAR?
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