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TAR en la concepción y el embarazo
TAR en la concepción y el embarazo: ¿Qué hemos aprendido?
Chloe Orkin
Chloe Orkin, MBChB, FRCP, MD
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Como es bien sabido, las embarazadas son sistemáticamente excluidas de los ensayos clínicos de nuevos tratamientos para el VIH debido a los posibles riesgos para el feto. Aunque no cabe duda de que se trata de una preocupación importante, esta exclusión da lugar a retrasos considerables antes de que se disponga de datos sobre el uso de un nuevo agente en embarazadas o madres lactantes. En efecto, transcurren en promedio 6 años después de la aprobación de un nuevo agente TAR antes de que se disponga de los primeros datos sobre embarazadas, y un promedio de 8 años para los datos sobre madres lactantes. Además, los datos iniciales se refieren a la farmacocinética, más que a la seguridad y la eficacia.

Por consiguiente, cuando se prescriben estos medicamentos a mujeres embarazadas, normalmente no sabemos casi nada sobre los riesgos para el feto o para ellas mismas. Durante el embarazo, diversos cambios fisiológicos pueden alterar la farmacocinética y la farmacodinámica de algunos medicamentos, lo más común es que aumenten la depuración del medicamento y disminuyan la exposición, por lo que los fármacos pueden funcionar peor. Sin datos sobre estos efectos, las embarazadas corren el riesgo de intervenciones perjudiciales, tratamientos inadecuados o prevención fallida de enfermedades maternas. A su vez, estas deficiencias en los datos plantean importantes preocupaciones éticas a los proveedores sanitarios comprometidos con la prestación de la mejor atención posible a nuestros pacientes, al proporcionar una protección equitativa frente a los riesgos relacionados con los medicamentos, un acceso equitativo a medicamentos eficaces y un respeto equitativo a la propia salud de las embarazadas y no sólo a los resultados en fetos y niños.

Información actualizada sobre anomalías del tubo neural (NTD, por sus siglas en inglés) con exposición a TAR en el estudio de Tsepamo, Botsuana
Una de las presentaciones más esperadas en AIDS 2020 fue el último análisis de la cohorte de Tsepamo que recopiló otro año de datos para la cohorte de mujeres inscritas en este programa de vigilancia de gran tamaño en curso en Botsuana.

En mayo de 2018, el estudio de Tsepamo identificó inesperadamente una asociación entre el uso de dolutegravir (DTG) en la concepción y los NTD. La prevalencia de NTD en los neonatos expuestos a DTG en el período de concepción fue significativamente mayor que la observada con la exposición al efavirenz (EFV) (0,9 % frente al 0,1 %, respectivamente). Una actualización posterior de Tsepamo, utilizando un conjunto de datos ampliado recopilado hasta marzo de 2019, se presentó en la IAS 2019 y mostró una menor prevalencia de los NTD asociados con la exposición a DTG en la concepción (0,3 % frente a 0,1 % con EFV), pero la diferencia del 0,2 % (IC del 95 %: 0,01-0,59) continuó siendo estadísticamente significativa.

En AIDS 2020, la Dra. Rebecca Zash, informó de que se registraron 39.200 nacimientos adicionales entre marzo de 2019 y abril de 2020, con lo que el total de nacimientos ascendió a 158.244. De 28 nuevos NTD, 2 se asociaron con la exposición a DTG en la concepción y 1 se asoció con la exposición a DTG en el embarazo. Entre las mujeres que recibieron DTG en el período de concepción, la prevalencia de las NTD ha disminuido al 0,19 % (7 NTD en 3591 nacimientos). La prevalencia de NTD entre las mujeres que recibieron otro tipo de TAR en el período de concepción fue del 0,1 %, y la diferencia del 0,09 % (IC del 95 %: -0,03 % a 0,30 %) ya no es estadísticamente significativa.

Supresión viral y tasas de transmisión de madre a hijo con DTG frente a EFV en el embarazo
Dada la escasez de datos sobre la eficacia y la seguridad del uso de DTG en el embarazo, la Dra. Sumbul Fatima Asif presentó los resultados de un metaanálisis de 5 ensayos controlados aleatorizados recientes que estudiaron a mujeres embarazadas, comparando la seguridad y la eficacia de DTG frente a EFV. Un total de 1074 embarazadas participaron en los estudios DolPHIN-1 y DolPHIN-2, IMPAACT 2010, ADVANCE y NAMSAL. NAMSAL y ADVANCE incluyó a mujeres en el período de concepción, mientras que IMPAACT 2010 y los estudios DolPHIN inscribieron a las mujeres que habían superado segundo trimestre.

Aunque los perfiles de seguridad eran similares, un mayor número de mujeres que recibían DTG experimentaban supresión viral. Sin embargo, no hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa en las tasas de transmisión del VIH de madre a hijo con TAR basado en DTG frente al basado en EFV (1 % frente al 0 %, respectivamente; P = 0,17). Los 5 casos de transmisión del VIH de madre a hijo se encontraban en los grupos de DTG de los estudios (2 casos en IMPAACT 2010 y 3 casos en DolPHIN-2).

Conclusiones
Estas dos presentaciones añaden nuevos e importantes detalles a nuestro entendimiento de la seguridad y eficacia del uso de DTG en la concepción y en el embarazo, 7 años después de que fuera aprobado por la FDA. Tanto su seguridad como su eficacia en la prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño parecen ser comparables a la seguridad y eficacia de otros tratamientos de TAR ampliamente utilizados, especialmente la terapia basada en EFV. En Tsepamo, la exposición a DTG en torno a la concepción en esta cohorte de mujeres que no recibieron suplementos de folato se asoció con un ligero pero no significativo aumento del riesgo de NTD en comparación con otros TAR.

Su opinión
¿Qué opina sobre la participación de mujeres embarazadas o que desean concebir en ensayos clínicos de nuevos agentes de TAR? ¿Ha leído el último documento guía del proyecto PHASES (Pregnancy and HIV/AIDS: Seeking Equitable Study Embarazo y VIH/SIDA: por un estudio equitativo)? Únase al debate publicando un comentario y comparta sus experiencias en el tratamiento de mujeres que desean concebir.

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El proyecto PHASES ha recomendado que los diseñadores de ensayos clínicos relacionados con el VIH busquen proactivamente incluir a las embarazadas, en lugar de excluirlas.

¿Apoya la inclusión de mujeres embarazadas en la mayoría de ensayos clínicos relacionados con el VIH?

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