Tratamiento de la COVID persistente
Nuevos conocimientos sobre el tratamiento de la COVID persistente: Abordar lo desconocido

Released: March 13, 2023

Expiration: March 11, 2024

Roger Paredes
Roger Paredes, MD, PhD

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Key Takeaways
  • Las definiciones de COVID persistente son imprecisas, carecen de biomarcadores de diagnóstico y pronóstico, y sus manifestaciones se confunden a menudo con otras afecciones.
  • Los pacientes de COVID persistente deben participar en el diseño de sus planes de cuidados individuales y en los ensayos clínicos terapéuticos.

Mediante la aplicación de estimaciones conservadoras, entre el 5 % y 10 % de los casos de COVID-19 (como mínimo, entre 30 y 60 millones de personas en todo el mundo) puede haber desarrollado COVID persistente. Se trata de un síndrome posviral nuevo, duradero, poco conocido, heterogéneo y muy incapacitante.

La propagación persistente de variantes del SRAS-CoV-2, cada vez más transmisibles, prevé que los casos de COVID persistente seguirán en aumento durante los próximos años. Por una parte, esto plantea enormes retos a los sistemas sanitarios, por otra, tiene importantes implicaciones para la economía de los países, toda vez que repercute en la organización de la mano de obra y amenaza con provocar disturbios sociopolíticos.

Cómo definimos la COVID persistente
Es esencial conseguir una definición unificada y sólida de la COVID persistente con el propósito de elaborar patogenia, diagnósticos y ensayos clínicos terapéuticos que optimicen la atención y proporcionen alivio a los pacientes. Asimismo, es clave para informar a los responsables políticos sobre la mejor manera de estructurar la atención médica y asignar recursos para apoyar a los pacientes de COVID persistente y sus comunidades.

Mediante un enfoque de consenso Delphi, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la afección post-COVID-19 como un síndrome que se produce «en pacientes con antecedentes de infección probable o confirmada por SARS CoV-2, por lo general 3 meses después del inicio de la COVID-19 con síntomas y que dura al menos 2 meses y no se puede explicar con un diagnóstico alternativo. Los síntomas más comunes incluyen fatiga, dificultad para respirar, disfunción cognitiva, pero también otros, y suelen repercutir en el desempeño de las actividades cotidianas. Los síntomas pueden ser de nueva aparición tras la recuperación inicial de un episodio COVID-19 agudo o persistir desde la enfermedad inicial. Con el paso del tiempo estos síntomas también pueden fluctuar o recaer». 

El desarrollo de una definición clínica representa un gran avance. No obstante, sigue siendo imprecisa. Por sí solos, la mayoría de los síntomas de la COVID persistente son inespecíficos y ofrecen poca capacidad para discriminar la COVID persistente de otras afecciones.

El consenso Delphi de la OMS fue incapaz de cuantificar un número mínimo de síntomas necesarios para cumplir la definición de la COVID persistente. Sin embargo, mi experiencia en la atención de pacientes de COVID persistente sugiere que los síntomas tienden a presentarse en grupos. En nuestra clínica, prácticamente todos los pacientes con afecciones post-COVID presentan fatiga y disnea; el 30 % tiene cefalea, artralgia y/o problemas neurocognitivos; y aproximadamente el 20 % refiere dolor torácico con taquicardia. Además, los síntomas de disfagia, disfonía, palpitaciones, dificultad respiratoria y motilidad intestinal suelen aparecer juntos, lo que sugiere una disfunción del nervio vago craneal.

Aunque estos patrones sintomáticos evidentes requieren una validación adecuada en cohortes clínicas grandes y dirigidas, hay pruebas emergentes de organicidad en todos ellos. La disfunción cognitiva se traduce en alteraciones en las evaluaciones neuropsicológicas y en la resonancia magnética (RM) cerebral. Los pacientes con dolor torácico anginoso de nueva aparición suelen mostrar isquemia subendocárdica de vaso pequeño con arterias coronarias normales en las RM miocárdicas con estrés por adenosina. Con frecuencia, las palpitaciones se manifiestan en pacientes con síndrome de disfunción sinusal en estudios electrofisiológicos. Los pacientes del grupo de disfunción del nervio vago suelen presentar presiones inspiratorias y espiratorias máximas disminuidas en las evaluaciones pulmonares funcionales, asimetrías del diafragma y tránsito esofágico-gástrico-intestinal más lento en las técnicas de imagen.

Las muchas incógnitas
Los síndromes posvíricos ya se han descrito con anterioridad, pero la COVID persistente presenta la mayor carga de pacientes jamás vista en ninguno de ellos y se caracteriza por mostrar particularidades específicas. No se debe confundir la COVID persistente con el síndrome postcuidados intensivos (PICS, por sus siglas en inglés), aunque algunos síntomas como la debilidad, la disfunción cerebral y los problemas de salud mental se solapen.

Mientras que el PICS se compone de problemas de salud que persisten tras la enfermedad crítica, la gran mayoría de los pacientes de COVID persistente presentaban COVID-19 aguda leve -o incluso asintomática- y no precisaron hospitalización, lo que sugiere que cada síndrome tiene una patogenia diferente.

Los pacientes de COVID persistente no están simplemente deprimidos o se inventan sus preocupaciones mentales y/o físicas. En las evaluaciones psiquiátricas, la mayoría de los pacientes de COVID persistente no cumplen criterios de ansiedad o depresión cuando se presentan por primera vez. Sin embargo, con posterioridad los pacientes pueden desarrollar ansiedad y/o depresión, sobre todo, cuando se dan cuenta de la persistencia y la falta de mejoría de su discapacidad. La COVID persistente también difiere en muchos aspectos de la fibromialgia. Confundir estos síndromes no resulta útil para los pacientes que sufren cualquiera de ellos.

La principal limitación actual en el tratamiento de la COVID persistente es la ausencia de biomarcadores diagnósticos y pronósticos objetivos y validados clínicamente. Mientras que los estudios en animales permiten comprender cada vez mejor la patogenia de la COVID persistente, la falta de una definición o estratificación fenotípica clara en humanos ha llevado a que los estudios de biomarcadores a menudo mezclen pacientes de COVID persistente y PICS, pacientes de COVID persistente y COVID-19 aguda o posaguda temprana, y pacientes de diferentes grupos de COVID persistente con patogenias presumiblemente diferentes.

El tratamiento de la COVID persistente en la actualidad
Mientras esperamos a que se desentrañen estas complejidades, hay varias formas de ayudar mucho a nuestros pacientes de COVID persistente.

En primer lugar, debemos creer a nuestros pacientes y ser empáticos con ellos. Sea sincero con ellos y reconozca las limitaciones actuales en el conocimiento de la COVID persistente y la falta de tratamientos específicos.

En segundo lugar, debemos cooperar con ellos para vencer las limitaciones que les ocasiona la COVID persistente. Los pacientes deben participar en el diseño y la ejecución de los ensayos clínicos y los planes de atención al paciente. También es fundamental ofrecerles una atención centrada en ellos y de carácter multidisciplinar. Lo ideal sería que la atención al paciente se organizara en torno a unidades COVID persistente monográficas y multidisciplinares, y que incorporara a profesionales sanitarios de enfermedades infecciosas, reumatología, cardiología, neumología, psiquiatría y atención ocupacional y rehabilitación. El personal hospitalario y los proveedores de atención primaria deben colaborar para garantizar transiciones asistenciales fluidas. La atención primaria debe ser el pilar de la gestión de la COVID persistente. Además, son esenciales circuitos eficientes con la atención terciaria para brindar técnicas diagnósticas complementarias como resonancias magnéticas, pruebas funcionales respiratorias y medios adicionales que contribuyan a descartar otras afecciones.

Por último, toda intervención terapéutica orientada a la COVID persistente se debe probar en un ensayo clínico aleatorizado. Es imprescindible producir pruebas de buena calidad para determinar qué funciona y qué no para los pacientes con un síndrome tan complejo.

¿Qué opina?
¿Cuál constituye su mayor reto a la hora de diagnosticar pacientes con COVID persistente?  ¿Qué estrategias de gestión o tratamiento ha aplicado con éxito en pacientes de COVID persistente? Únase a la discusión publicando un comentario a continuación.